临床药师参与抗凝治疗的实践及工作模式探讨

刘俊徐航

（1皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖 241001；2南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，江苏 南京 210008）

临床药师参与抗凝治疗的实践及工作模式探讨

刘俊1徐航2

（1皖南医学院弋矶山医院药剂科，安徽 芜湖 241001；2南京大学医学院附属南京鼓楼医院药剂科，江苏 南京 210008）

在抗凝治疗过程中，密切的监护和系统的用药教育非常重要。临床药师通过参与患者抗凝方案的制定和调整，并为患者在住院期间、出院前和出院后提供全方位药学服务，可增加患者治疗依从性，提高抗凝治疗成功率，减少患者用药风险。

临床药学；临床药师；华法林；抗凝治疗；药学监护

抗凝治疗是预防静脉血栓栓塞性疾病的基础治疗，其常规使用的药物包括华法林和肝素类等，尤其是华法林存在明显个体差异且影响因素复杂，抗凝不足和抗凝过量均可导致患者严重不良事件的发生。因此，在抗凝治疗过程中，密切的监护和系统的用药教育显得尤为重要。随着临床药学的发展和临床药师队伍的壮大，国内一些医院临床药师已开始介入到抗凝治疗领域，参与患者抗凝管理，为患者提供抗凝药学服务。现将临床药师在抗凝治疗中的体会和工作切入点总结如下，以供交流和学习。

1 抗凝治疗方案的制定和调整

1.1 定点科室，推行临床药师专科化

胸心外科所接受的患者大部分为心脏瓣膜病变需要进行人工瓣膜置换或修复，此类患者术后均需给予华法林抗凝治疗。因此，临床药师参与抗凝治疗主要立足于胸心外科。目前，国内抗凝方案主要参照国外抗凝模式，但抗凝强度国内尚无统一标准。临床药师参照国外抗凝指南及国内大型心脏中心的抗凝方案，结合医院实际情况与临床医师针对不同手术方案共同确定华法林适宜的抗凝强度，并制定抗凝治疗方案，参与患者的抗凝管理。此外，临床药师参与术后患者华法林抗凝方案的调整，为患者建立抗凝治疗档案，逐一记录每日凝血酶原时间和国际标准化比值 （PT-INR）和华法林用量，并依据PT-INR结合患者个体差异和各项辅助检查为每位患者调整华法林剂量。这种以临床药师为主体的抗凝工作模式大大减轻临床医师的工作负荷，而且临床药师可以投入大量时间和精力研究每一例患者抗凝指标变化趋势，更加精细调整华法林剂量，从而大大降低患者用药风险，提高临床疗效。

1.2 深入临床，参与医学和药学查房

在医学查房期间，临床药师主动向临床医师学习疾病诊断和治疗理论，培养临床思维能力，了解患者住院期间疾病治疗的全过程以及转归，丰富自己的临床知识和经验。此外，临床药师在医学查房过程中可以了解临床医师的用药习惯，及时发现临床急需解决的与药物相关的问题，提供准确及时的用药信息，从疾病、药物相互作用角度并结合药物代谢动力学和药效学特点，向临床提供合理用药建议，并通过审核医嘱，及时纠正和干预不合理用药，避免药物相互作用对华法林抗凝疗效的影响。

临床药师通过药学查房提高了问诊的能力和与患者沟通的技巧，并在查房过程中仔细询问患者术后恢复情况，及时解答患者最关心的内容和疑惑，告知患者每日华法林用量，做好药学查房记录，并从药物相互作用及患者疾病状态等影响因素分析异常INR产生的原因。例如1例主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换术后患者，术后连续给予华法林抗凝治疗9天，INR异常偏低，且随着华法林剂量由3.0 mg增加至6.75 mg，INR增加不明显，最高仅达到1.50，明显低于该患者抗凝目标强度。该患者术前甲状腺功能检测示甲状腺功能减退。研究表明，甲状腺素可增加华法林与维生素K环氧化物复合体1（VKORC1)的亲和力，使凝血因子合成降低[1]。甲状腺功能减低患者，由于体内甲状腺素分泌不足，使华法林与酶结合能力下降，导致患者对华法林敏感性减弱，华法林起效时间延缓；甲状腺功能低下者机体处于低代谢状态，维生素K依赖性凝血因子分解代谢降低，也使得华法林作用减弱。临床药师分析患者病情认为甲状腺功能减退可能是导致该患者INR异常偏低的主要因素之一，遂建议给予低分子肝素钙注射液4 100 U，皮下注射，q12h，华法林维持 6.75 mg，并给予补充甲状腺激素替代治疗，经过5天抗凝治疗，患者INR明显上升并逐渐达到抗凝目标强度。因此，临床药师通过深入临床，参与药物治疗方案的制定和调整，面向临床开展药学服务，真正融入到疾病治疗的团队。

2 做好患者药学监护

华法林主要不良反应为出血，出血危险性为1%～5%。研究表明，华法林出血与INR呈明显相关性，当INR从2.0～2.9上升至3.0～4.4时，出血发生率增加1倍；INR在4.5～6.9时，出血发生率增加 4倍；超过 7.0时，出血概率增加 5倍，且与死亡有高度相关性[2]。因此，患者在服用华法林期间，临床药师对其进行药学监护，对于有高危出血倾向患者应严密监测PT-INR，观察患者抗凝治疗期间有无出血尤其是严重出血的发生。此外，临床药师还指导患者及家属自我监护，用药期间注意观察皮肤、黏膜、鼻腔、牙龈等部位出血情况以及有无血尿、便血等发生，及时发现立即处理，在保证药效的同时提高患者用药安全性。

3 采用多种形式对患者进行用药指导和健康教育

3.1 用药教育的重要性和必要性

人工心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗的成功与否往往是患者整个治疗的重要环节，但华法林血药浓度与疗效存在明显个体差异和种族差异，药物安全范围窄且存在较多的影响因素，使得华法林剂量不易掌握。华法林用量不足容易形成血栓，使用过量可导致出血等并发症。因此，华法林抗凝期间需要定期监测PT-INR，且依据监测结果不断调整华法林剂量，这也在很大程度上限制了华法林的使用。但由于患者认识上的误区和条件的限制，往往用药依从性差，尤其是老年患者，可能未正确按医嘱用药或未规律监测PT-INR，更有甚者出院后从未监测PT-INR，仅凭主观意愿随意增减华法林剂量，或者华法林剂量从未调整，这一方面可能使华法林达不到抗凝疗效，更重要的是增加出血风险，甚至产生严重后果。文献报道，我国接受抗凝治疗的患者中60%以上INR＜1.80（推荐抗凝目标INR为 2.0～ 3.0），76%的患者INR在目标范围的时间＜40%[3]。因此，对患者进行用药教育，让其充分了解服用华法林的必要性和重要性以及华法林抗凝的收益 /风险比，对于提高患者用药依从性和疾病治疗的成功率具有重要意义。临床药师通过对患者进行用药指导和健康教育可明显增加患者对华法林抗凝治疗的知晓率，提高患者用药的依从性，直接关系到华法林疗效和安全性[4-5]。

3.2 患者住院期间用药指导

临床药师主动与患者沟通，采用集中培训和个别教育相结合方式对每位患者进行详细用药指导和健康教育，并充分调动家属参与，促进患者更好地配合治疗，保证各项治疗措施到位。

3.2.1 观看抗凝宣传教育片临床药师在病区每日循环播放华法林抗凝教育宣传短片，利用多媒体手段，以简洁明了的动画、通俗易通的语言让患者了解华法林使用相关信息。

3.2.2 患者出院前用药教育临床药师会在患者出院前对其进行面对面的出院用药教育，发放《华法林抗凝教育手册》，并以口头和书面形式为患者详细交代其出院后华法林的使用，包括华法林的药理作用、药物不良反应及表现形式、药物用法用量、药物规格和剂型、药物相互作用；用药期间的监测指标、如何监测、如何依据监测指标调整华法林剂量并做好自我监护以防范出血的发生。

3.2.3 交代华法林用药期间的注意事项包括外伤、饮食、手术或检查时注意事项，女性月经期注意事项，育龄期妇女华法林用药注意事项等。除了对患者进行全面系统教育外，还通过提问或答题的方式了解患者或家属对抗凝知识掌握程度，并为患者设计《华法林抗凝记录表》，让患者出院后对每日华法林使用剂量和每次监测结果进行逐项登记，以便其了解和掌握自身抗凝情况，一旦发现异常及时调整。

3.2.4 长期抗凝患者的用药教育由于华法林抗凝作用受到饮食、药物、肝肾功能等因素影响，对于长期接受华法林抗凝治疗患者而言，系统的用药教育显得尤为重要。临床药师建议患者保持饮食结构均衡，切忌暴饮暴食，尽量避免摄入大量富含维生素K的食物（肝脏、鱼肝油、蛋黄、大豆油、海藻类、柚子、菠菜等绿叶蔬菜）；养成良好的生活习惯，避免吸烟和饮酒；华法林服药期间临时加用其他药物如西咪替丁、消炎痛、强的松、罗红霉素、头孢唑林、左氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等抗生素以及中药制剂等，应警惕此类药物对华法林抗凝作用的影响，加强监测以便及时调整华法林剂量；此外，肝功能异常时可导致华法林体内消除减慢而引起抗凝过量，因此临床药师建议肝功能不全患者除了给予对症治疗外，应注意加强监护，防范华法林抗凝过量导致出血。

3.3 患者出院后药学服务

由于华法林起效缓慢，而患者住院时间相对较短，大多数患者在住院期间往往难以达到目标抗凝强度，华法林尚未达到稳定剂量。因此，对于需要华法林长期抗凝治疗的患者，出院后华法林抗凝治疗显得尤为重要。为了方便患者出院后可以在临床药师专业指导下进行华法林的抗凝治疗，临床药师通过抗凝专线接受患者的抗凝咨询和出院后定期回访，为患者调整华法林的用量并解答其在服药期间的疑问。通过电话方式，方便了患者的用药咨询，拉近了临床药师与患者间距离，将医院药学服务延伸及社区药学服务，实现全程化药学服务模式，充分体现了临床药师的价值。

国外对华法林抗凝治疗比较成功的管理模式是设立抗凝门诊（anticoagulant clinic，AC），美国在1968年开设AC，起初由医师管理，后由具备药动学、药效学等专业知识的药师直接管理，对需要长期服用华法林抗凝治疗的患者进行全程化药学监护[6]。临床药师借鉴国外华法林抗凝管理的先进经验，结合自身实际每周开设1次AC，接受患者面对面的抗凝咨询，对患者出院后用药及INR控制情况进行全面了解，并接受特殊人群或患者在特殊时期的抗凝咨询，大大提高了华法林抗凝达标率，并降低了严重血栓或出血等并发症的发生。我院曾接受1例心脏瓣膜置换术后妊娠9个月患者的咨询，该患者一直服用华法林，胎儿及孕妇情况良好，临床药师建议其行剖宫产并停用华法林，给予低分子肝素钙注射液 4 100 U，皮下注射，q12h，直至术前12 h，术后恢复华法林抗凝治疗。

4 基因导向的个体化抗凝治疗

基因多态性是导致华法林剂量个体差异的主要影响因素，如何依据患者基因型结合患者临床资料来确定华法林合适的给药方案从而实施个体化给药是临床医务人员努力寻求的方向。我院对203例心脏瓣膜术后服用华法林患者进行细胞色素 P4502C9（CYP2C9）和 VKORC1基因型检测，采用美国食品药品监督管理局推荐的基于基因型华法林的起始剂量和国际华法林药物基因组联合会建立的华法林维持剂量给药模型确定患者华法林起始剂量和维持剂量，并依据PT-INR调整华法林给药剂量。同时选取204例患者采用传统给药模式，凭借临床经验依据PT-INR调整华法林给药剂量。研究表明，基因导向的华法林抗凝治疗可以明显缩短华法林抗凝达标时间，提高华法林抗凝达标率。当然，我们也发现华法林给药模型对预测华法林维持剂量存在局限性。因此，适合中国人群多因素华法林个体化给药模型将是今后研究的热点，基因导向的华法林个体化抗凝治疗亦是临床医生和临床药师主要研究方向。

5 参与疑难病例讨论和会诊

5.1 疑难病例讨论

临床药师所在的胸心外科每周举行一次业务学习，包括本专业最新的研究进展和学术动态，并就某些疑难病例在全科范围内进行讨论。临床药师通过参与此类学习和病例讨论，不断更新和完善临床医学专业理论和技术，培养临床思维能力，对临床常见病和疑难病症有了全面的认识和了解，提高了与临床医师之间的沟通能力。此外，临床药师在病例讨论中可以就本专业提出个人的观点和建议。例如我院曾讨论1例65岁食管癌患者术后引发肠系膜动脉栓塞导致肠坏死。临床药师从抗凝专业角度认为，该患者术前有房颤病史，未进行规律抗凝治疗，且为老年癌症患者，具有血栓形成的高危因素，对于此类高危患者术后应尽早给予华法林抗凝治疗，建议对于有房颤病史的患者，在抗凝治疗前应对其进行血栓形成危险因素及出血风险评估，以确定其是否需要进行抗凝治疗以及适合的抗凝方案。临床药师的建议得到临床医师的认可，并作为一种诊疗规范贯穿于日后的临床工作中。

5.2 全院会诊工作

临床药师参与全院疑难病例或危重患者的会诊工作。在会诊中，临床药师会接触到各式各样的患者，可能遇到从未处理过的问题，这对于临床药师而言，本身就是一种学习和锻炼的过程，可以提高临床药师独立分析、判断、处理和解决问题的能力。如曾会诊一位心脏瓣膜置换术后长期服用华法林的患者，该患者在服用华法林过程中鼻腔出血不止，耳鼻喉科给予止血及专科处理后，症状得到暂时缓解，随后再次出血，当时测INR 1.91。临床药师分析病情认为正常情况下INR＞3.0时，出血发生率较高，而INR＜2.0低强度抗凝所致出血并不常见，可能与患者特殊体质有关，但考虑患者仍有出血，遂停用华法林，2天后复查PT-INR，调整华法林用量，使INR维持在1.5～ 2.0较低强度范围内，并观察患者有无再次出血发生。

6 结语

随着医院药学服务的广泛开展，临床药师提供全方位、高质量的药学服务将成为医院药学工作的核心内容。临床药师通过对患者实施全程化药学服务，可增强患者对临床治疗的信任度，提高患者用药依从性及临床疗效，降低患者用药风险，发挥积极重要的作用，成为医疗团队中不可或缺的重要成员之一。

[1] 钟伟，周舍典，彭俊，等.影响华法林疗效诸因素的综合分析[J].中国现代药物应用，2010，4（6）：29-31.

[2] 吴明东，丁汀，朱亚兰，等.临床药师参与华法林抗凝治疗的工作体会[J].海峡药学，2010，22（11）：303-304.

[3] 张海霞.心脏瓣膜置换患者的用药指导和健康教育[J].药学与临床研究，2011，19（6）：564-566.

[4] 刘贤珍，颜建娣，刘日娟.健康教育对老年心房颤动患者应用华法林抗凝治疗的影响[J].中国实用医药，2011，6（2）：21-22.

[5] Stephen E，Andrea B，George L，et al.Randomized trial of lottery-based incentives to improve warfarin adherence[J].Am Heart J，2012，164（2）：268-274.

[6] 柳亚敏，葛卫红.美国抗凝治疗及药师角色[J].药学服务与研究，2009，9（6）：425-427.

Introduction and Discussion of Clinical Practice and Working Pattern of Clinical Pharmacist in Anticoagulation Treatment

Liu Jun1，Xu Hang2（1 Pharmacy Department of Yijishan Hospital of Wannan Medical College，Anhui Wuhu 241001，China；2 Pharmacy Department of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University，Jiangsu Nanjing 210008）

Close monitoring and medication education are very important in the treatment of anticoagulation. Through clinical pharmacists’participation in formulating and adjusting anticoagulant therapy scheme and providing a full range of pharmaceutical service to the patients during hospitalization and before and after discharge from hospital, the treatment compliance of patients was increased，the success rate of anticoagulant therapy was improved and the risk of medication was reduced.

Clinical Pharmacy；Clinical Pharmacist；Warfarin；Anticoagulant Therapy；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2014.05.011

2013-08-10）

刘俊，男，主管药师。研究方向：临床药学。通讯作者E-mail：xiaoyu234561@sina.com