1例主动脉夹层患者合并消化道出血的护理

何细飞 张 婧 谢军娇

主动脉夹层(Aortic Dissection)是指由于主动脉内膜局部撕裂，受到强有力的血液冲击，内膜逐渐剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。发病时病情危重，死亡率高。而由此导致的消化道出血极其少见，多数患者由于发现迟，消化道大面积坏死引起败血症、中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。因此，早发现、早诊断、早治疗尤为重要。我院于2014年2月4日收治1例主动脉夹层合并消化道出血的患者，现将救治护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，28岁，因“腹痛伴左下肢麻木1d”入院。曾于2014年2月4日中午从两层楼梯台阶跳下后突发腹痛，以剑突下为主，呈堵塞感，难以忍受，伴大汗、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，大便暗红色，呈稀糊状，量约300～400mL，后患者逐渐出现左下肢麻木发凉，无心慌、胸闷、头晕、呼吸困难等不适，患者于2月4日23点45分到我院急诊就诊，查体触及患者左下肢皮温降低，足背动脉搏动消失。心脏彩色多普勒超声示左室扩大(53mm)。腹部B超示右肾肾盂分离。给予镇痛治疗后，患者再次大便量约500mL，仍呈暗红色，患者腹痛较前好转，但左下肢麻木进行性加重。患者入院时测左上肢血压145／58mmHg(1kPa＝7.5mmHg)，右上肢血压148／64mmHg，右下肢血压100mmHg，心率76次／min，律齐，左侧未触及足背动脉搏动，右侧足背动脉搏动尚可。主动脉CT示:主动脉夹层Ⅲ型，左侧锁骨下动脉可见破口，夹层呈旋转撕裂，腹腔干双腔供血，左肾假腔供血，右肾真腔供血。诊断明确后，立即控制心率、血压，抑酸，并给予止血治疗，并行主动脉腔内隔绝术。

2 护理

2.1 心理护理

主动脉夹层疼痛剧烈，再加上陌生环境，使患者心理恐惧，我们做每项操作前均向患者解释其目的、方法及不适，取得患者信任，与患者建立良好的护患关系，并及时倾听患者的主诉，向医生汇报病情变化，妥善为患者处理。简要向患者及其家属介绍手术经过及术中配合方法，让患者做好心理准备，并向其介绍成功案例，增加其信心。虽然介入手术为微创手术，疗效安全，但其存在一定风险及并发症，对患者术后可能产生的各种心理问题，如手术失败导致患者家属不理解，愤怒、绝望或术后可能出现并发症等问题，给患者和家属做预防性的心理疏导，告知介入手术是唯一可能救命的选择，手术成功率高，但风险大，使患者和家属有承担风险的心理准备[1]。

2.2 疼痛护理

主动脉夹层的疼痛多为撕裂样，伴大汗，有濒死感。一般疼痛部位即为夹层破口位置。疼痛的另一特点是迁移性，通常与夹层延伸的路径一致，疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在增大，若患者出现新的疼痛，常提示有新的破口出现。疼痛常会引起患者痛苦、烦躁，不利于病情控制。患者疼痛剧烈，给予杜冷丁肌内注射后疼痛控制效果不佳，随后配制冬眠合剂(异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、杜冷丁100mg)静脉持续泵入，疼痛缓解。冬眠合剂会使患者处于嗜睡状态，密切观察患者小便及有无呼吸抑制，以免引起病情加重。此患者小便正常，未出现尿潴留，也未出现呼吸抑制情况。

2.3 用药的护理

由于血压与心率与夹层的进展具有相关性，血压与心率控制不佳会造成夹层继续撕裂。因此，患者入院后积极应用相关药物使患者血压控制在100～120／60～70mmHg，心 率 控 制 在 60～70次／min最佳。降压的首选药物为硝普钠，硝普钠作用迅速，可快速将患者血压控制在目标水平，若降压过快，停药后血压可快速回升，用药相对安全。应用硝普钠时现用现配，注意避光。用药过程中，告知患者坐起及躺下的动作要缓慢，以免引起体位性低血压；输液过程中保持静脉输液通道的通畅，使药物顺利进入患者体内，达到预期的降压效果。但此药应用时间不宜过长，以免引起氰化物中毒 。

2.4 主动脉腔内隔绝术的护理

2.4.1 术前准备

术前将患者安置在重症监护室，使患者绝对卧床休息，给予吸氧，持续心电监测，密切观察患者的生命体征；限制探视，保持病房安静；做碘过敏试验；配合手术医生在相应肢体留置静脉针；签属手术知情同意书及风险告知书；陪同医生将患者安全送至导管室。

2.4.2 术后护理

术后患者安全返回病房，继续给予吸氧及心电监测，观察患者有无心律失常发生、伤口处有无渗血情况，术侧肢体制动6h。由于患者消化道出血，禁饮、禁食，给予患者大量补液，帮助患者将造影剂排出体外，减少对心、肾的损害。严密观察患者尿量情况，防止发生急性肾功能衰竭。严格控制血压及观察患者是否疼痛再度加剧，及时发现有无内漏情况。该患者介入手术成功，无以上并发症，生命体征平稳。患者返回病房时双侧足背动脉搏动尚可，左下肢麻木感消失，在双侧足背动脉搏动处作标记，每班交接患者足背动脉搏动情况，及时发现问题，及时处理。患者术后伤口疼痛，给予口服非甾体类消炎药物后缓解。

2.5 消化道护理

主动脉夹层患者因绝对卧床休息，使肠蠕动减弱，而术前腹腔干由于是双腔供血，且假腔巨大，引起肠道供血不足，若不及时治疗，假腔会继续扩大，可能会替代真腔供血，引起肠道梗阻，加重消化道出血。因此，消化道护理非常重要。首先保持大便通畅；其次观察消化道出血情况。患者入院前便血量大，若不及时控制出血情况，大量快速出血易导致患者低血压休克，应为患者至少保留2个静脉通道，以便快速补液，并应用止血药物。患者入院后持续抑酸，给予止血药物，并大量补液，保持患者生命体征的平稳。术后患者胃肠道由真腔供血，出血情况慢慢减少，但患者仍便血，量较前减少，继续禁饮、禁食。为了保证营养的供给，促进患者的康复，遵医嘱给予静脉滴注高营养药物(氨基酸、脂肪乳、维生素等)，保证每日热量。术后第2天及第3天患者各大便1次，呈黄色，患者饮食逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食。向患者讲解每餐饮食的要求:不宜过饱，少量多餐，循序渐进增加营养。指导患者循序渐进地进行活动，由床上活动过渡到床边活动直至能在室内活动，以不感到劳累为宜。

3 小结

主动脉夹层是心血管病的急危重症，发病凶险。年轻人少见，主要与主动脉中层有囊性病变的马凡综合征和先天性卵巢发育不全有关。创伤、炎性反应、妊娠、酗酒及外科手术等均可成为其发病的诱因。主动脉夹层的临床表现多样，无明显特征性，但突发疼痛、休克应引起注意。疼痛多位于主动脉夹层的相应部位，常沿主动脉主干及分支方向放射[2]。临床上以腹痛、消化道出血为首发症状的主动脉夹层较为少见，极易误诊误治。该患者发作时疼痛难忍，伴大汗，便血量大，如不及时治疗，易致休克，而休克则会加重各脏器的供血不足，形成恶性循环[3]。经我院医护人员共同努力，该患者现已痊愈出院。

[1]刘坤.急诊科ICU病房的老年病.按摩与康复医学，2012，3(12):110－111.

[2]沈菲，苏唏，朱汉东，等.经皮主动脉内覆膜支架技术治疗DeBakeyⅢ型主动脉夹层.内科急危重症杂志，2009，15(2):76－77，110.

[3]尤庆生，严煜，刘琨，等.主动脉夹层瘤诊断和治疗方法的选择.中国临床医学，2006，13(3):359－361.