脑桥出血60例临床分析

王林青，李丽莉，武慧燕

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为60／10万～80／10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%，脑桥出血占脑出血的10%，出血多为高血压脑动脉硬化占75%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，血管瘤与血管畸形次之［1］，脑桥位于延髓的上方，中脑下方，第V～Ⅷ对颅神经核团位于脑桥内，脑桥内还有与脑脊髓各部位之间灰质核团相互联系的中继核，有关呼吸、心脏血管等重要脏器位于脑桥内，由于脑桥解剖生理的特殊重要性，决定了脑桥出血的临床症状复杂，过去传统观念认为此病病死率高，预后差，很难存活，随着影像学的发展，对脑桥出血的诊断预后有了新认识，我科从2000年—2012 年共收治脑桥出血60 例，结合文献分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例中男39例，女21例，年龄39岁～80岁，年龄58.2岁，既往有高血压病38例，冠心病9例，糖尿病6例，脑梗死13例，脑出血6例，发病时57例血压增高，3例血压正常。

1.2 临床表现 全部病例急性发病，动态下发病47例，睡眠及休息时发病13例，意识清楚24例，嗜睡8例，意识模糊11例，昏迷17例，头痛20例，头晕26例，眩晕4例，呕吐32例，面部麻木8例，复视15例，耳鸣9例，交叉性瘫痪15例，交叉性感觉障碍8例，偏瘫10例，四肢瘫17例，阵发性四肢强直性抽搐8例，共济失调16例，脑膜刺激征16例，水平凝视麻痹15例，核间性眼肌麻痹9例，眼球水平震颤20例，垂直性眼震6例，周围性面神经麻痹10例，外展神经麻痹8例，双侧瞳孔缩小19例。

1.3 影像学检查 本组病例均在起病后4h～96h行头颅CT检查，58例证实脑桥出血，2例头颅CT 正常，入院后第二天行头颅MRI复查证实脑桥出血，出血量1mL～16mL，脑桥被盖基底部20例，被盖部22例，基底部18例。

1.4 治疗 脱水降颅压为本组最重要的治疗手段，根据出血量多少及肾功能情况，甘露醇125mL，每日（2～4）次，并酌情加用呋塞米和甘油果糖。适当降血压，根据病情口服卡特普利片或依那普利片，或肌注利血平注射液等，使血压控制在165／100 mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。适当使用抗菌素预防或控制感染。保持呼吸道通畅，必要时用呼吸兴奋剂，胃黏膜保护剂预防消化道出血，高热者物理降温，出血量大于5 mL 有梗阻性脑积水者行脑室穿刺外引流。

1.5 结果 死亡15例，存活病例22例生活完全能自理，21例生活需要不同程度照顾，遗留有不同程度的运动障碍、感觉障碍，眼肌麻痹，假性球麻痹，植物生存2例。

2 讨 论

2.1 病因及诱因 病例平均年龄58.2岁，有高血压病38例，入院时测血压大部分增高，还有糖尿病、高血脂症、冠心病等动脉硬化的基础病因，尤其是13例并存脑梗死，证明脑动脉硬化较广泛。提示高血压和动脉硬化为本病的最主要病因，47例急性动态下发病，考虑活动和激动为其主要诱因。

2.2 临床表现 脑桥出血典型的表现是起病急骤，迅速出现意识障碍至深昏迷，交叉性瘫痪或四肢瘫，瞳孔针尖样缩小，凝视麻痹，中枢性过高热，呕吐咖啡样胃内容物，四肢强直性抽搐，中枢性呼吸衰竭。本组15例符合上述特点，均在发病后1d～7d内死亡。有文献报道将脑干出血分为①轻型：出血量小于2 mL。②中型：出血量2mL～5mL。③重型：出血量5.1 mL～10mL。④极重型出血量大于10 mL［2］。本组死亡病例出血量均在5mL 以上，符合其重型、极重型。此型患者单靠典型的临床表现可以做出诊断。本组存活病例中临床表现多不典型，且复杂多变，容易误诊。有2例单纯表现为周围性面瘫，院外曾按面神经麻痹治疗2d后出现肢体无力，行头颅CT 后证实脑桥出血。另有2 例以眩晕、耳鸣、呕吐、眼球震颤起病，误诊为美尼尔氏病，经耳鼻喉科治疗，2d后出现嗜睡，做头颅CT 证实为脑桥出血。有11例起病时仅表现为偏瘫，类似基底节区病变，极易误诊为基底节区出血。临床表现不典型者出血量较少，本组病例多在2mL左右，单凭临床表现症状体征难以确珍，因此影像学检查是提高诊断正确率的重要手段。目前认为头颅CT 是早期诊断脑干出血的最佳选择［3］。本组病例全部行头颅CT 检查，但有2例CT 检查正常，入院第二天行头颅MRI复查示脑桥小量出血，小量脑桥出血头颅CT 的准确率不及头颅MRI。

2.3 治疗 目前虽然有手术清楚血肿成功的例子，但由于脑干结构复杂，手术难度大，尤其在基层医院不能普及，故脑桥出血临床上仍以内科保守治疗为主，出血量大于5 mL，有梗阻性脑积水者，行脑室穿刺引流，可缓解脑水肿及梗阻性脑积水，对降低重症脑桥出血死亡率可能为有效治疗措施之一，往往是抢救的关键。早期脱水降颅压甚为重要，止血药对于高血压动脉硬化所致的出血无多大意义。稳定血压、保证呼吸功能、预防或控制感染、维持水电解质平衡、预防消化道出血、降温、保持肾功能等对其预后有很大帮助。

2.4 预后 过去认为脑桥出血预后极差，死亡率高，近年来随着影像学诊断技术的普及，对一些临床表现不典型及较轻型的脑桥出血病例做出诊断，对脑桥出血的高死亡率提出质疑，国内有文献报告，脑桥出血死亡率为20.8%［4］，本组病例死亡率为25%，与其报道相近。脑桥结构复杂，临床症状复杂多变，脑桥出血会出现运动麻痹，面神经核、展神经核及面神经、展神经受损会出现面神经，展神经周围性瘫痪表现，三叉神经运动核受损出现咀嚼肌力弱，锥体束受损出现对侧肢体上神经元受损瘫痪表现。感觉障碍因三叉神经脊髓根受损，出现同侧面部痛温觉障碍，因脊髓丘索内侧丘束受损，出现痛温觉障碍，因二者在脑桥部有一定距离，有时可出现痛温觉分离性感觉障碍。小脑中脚占据脑桥的大部分，小脑上脚又位于脑桥的上部，小脑下脚位于脑桥下部的后外侧，小脑病征是脑桥病变很重要的症状之一，所以脑桥病变时病灶同侧有共济失调表现。脑桥出血的预后与出血量、部位及相关的临床症状等因素有关。本组病例出血量小于2 mL 者，出血部位多局限在基底部或被盖部，临床症状轻，表现不典型，无意识障碍，无植物生存及死亡，有效率达100%。而出血量大于5mL者出血部位多在脑桥被盖基底部，临床症状重，昏迷程度深，死亡率高。

［1］ 曾绍祥，曾倩，王东.脑桥出血24 例［J］.中风与神经疾病杂志，1999，15（4）：236.

［2］ 李燕珍，赵斌，王义刚，等.脑干出血的临床分型与预后［J］.临床神经病学杂志，2001，14：176.

［3］ 陈龙华，黄其流.MRI对脑桥出血诊断的评价与CT 对比［J］.中风与神经病杂志，1990，7：105.

［4］ 邓学军，王玉明，孙圣刚，等.脑桥出血（附48例临床分析）［J］.临床神经病学杂志，2001，2：100.