四川西北地区老年冠心病患者高同型半胱氨酸血症界定值研究1）

戴 闽，刘 静，罗彩东，王 羽

冠状动脉粥样硬化性心脏病是老年人群的常见病、多发病，深入研究老年冠心病危险因素，延缓发病和改善愈后具有重要的社会和经济意义。高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemina，HHcy）作为一种新的冠心病危险因素是目前的研究热点之一［1，2］，美国和欧洲已对老年人群总同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平分布特点开展了大规模临床研究［3，4］，在中国尚无相关较大地域性调查研究。本课题组通过流行病学调查，对血清Hcy与冠心病进行多元Logistic 回归分析，证实Hcy是川西北地区老年冠心病患者的独立危险因素［5］，并进一步研究了四川西北地区老年冠心病患者高同型半胱氨酸血症的界定值。

1 资料与方法

1.1 设计方法 横断面调查。

1.2 参加单位 绵阳市中心医院、德阳市人民医院、广元市中心医院、绵阳市三医院、江油市人民医院、江油市长钢总医院、江油903医院、三台县人民医院、梓潼县人民医院、盐亭县人民医院、平武县人民医院、北川县人民医院、罗江县人民医院、剑阁县人民医院。

1.3 方法

1.3.1 研究对象 2012年1月—2012年11月各参加课题医院的可疑冠心病患者，且满足：①长期（3代或以上）生活在川西北地区的汉族人；②年龄＞60岁；③无慢性肝、肾功能不全；④无恶性肿瘤、慢性消耗性疾病及急、慢性感染性疾病；⑤未服用维生素类药物的患者作为试验对象行冠脉造影。以冠脉造影左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉至少有1支主要血管，在2个不同投照体位上血管狭窄≥50%确定为冠心病，根据结果分为对照组和冠心病组。冠心病组使用Gensini积分［6］对血管狭窄严重程度进行定量评估。

1.3.2 Hcy水平测定 空腹采血，采用日立全自动生化分析仪7600－020E测定Hcy水平。

1.3.3 数据分析 应用受试者工作特征曲线（ROC）确定Hcy水平截断点，根据该值对患者进行危险分层，分为高危组和低危组。比较两组患者冠心病确诊率和Gensini积分严重程度，验证此水平截断点是否可以作为老年冠心病患者高同型半胱氨酸血症的界定值。

1.3.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差表示，采用ROC 曲线确定截断点；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，检验水准a＝0.05。

2 结 果

2.1 临床资料 共计收集病例581例，入选患者年龄60岁～83岁。经冠状动脉造影划分为两组。冠心病组438 例，男性271例，女性167 例，年龄（68.71±6.62）岁。冠心病组再由Gensini积分分为（0～20）组159例、积分（20～40）组114例、积分≥40组165例。经冠状动脉造影划分为对照组143例，男性91例，女性52例，年龄（69.01±6.11）岁。冠心病组与对照组在性别、年龄等方面差异无统计学意义。

2.2 ROC曲线确定的Hcy水平截断点 Hcy曲线总是位于对角线左上方，AUC＝0.805，P ＜0.001，95%CI0.754～0.879。ROC曲线最靠近左上角的截断点为22.57μmol／L，其敏感性78.2%，特异性69.3%。

2.3 两组不同Hcy水平观察者冠心病发病比较 以血清Hcy浓度达到22.57μmol／L为截断点，581例观察对象分为高危组和低危组。高危组418例，其中确诊冠心病382例，冠心病发生率为91.4%。低危组163例，其中确诊冠心病56例，冠心病发生率为34.4%。两组冠心病发病率差异有统计学意义（91.4%vs 34.4%，P＜0.001）。

2.4 两组不同Hcy水平观察者Gensini积分比较 高危组观察者冠状动脉Gensini积分为32.15分±4.62分，低危组观察者冠状动脉Gensini积分为8.62分±3.11分，两组比较有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨 论

在一般人群的普查中发现，轻中度Hcy水平升高可使心血管疾病死亡危险性增加4倍～6倍［7］。Hcy增加5μmol／L，患冠心病的危险性男性增加1.6倍，女性增加1.8倍，相当于总胆固醇每升高20 mg／dL 的危险性［8］。在冠心病患者筛查中发现，老年冠心病患者经冠脉造影行冠脉Gensini积分，随着评分的升高，Hcy显著升高，Hcy的上升与冠心病严重程度呈正相关［5］。

目前的研究表明，HHcy参与动脉粥样硬化病理过程的机制为促进低密度脂蛋白升高、导致血管内皮细胞损伤、血管平滑肌增殖和血栓形成［9－11］。尽管HHcy是动脉粥样硬化性疾病的高危因子，但目前HHcy的界定点尚未统一，Hcy上升到何种程度需要介入干预亦无定论。国外有研究认为空腹血清Hcy＜12μmol／L为正常，国内通行的正常人群空腹血清Hcy参考范围为（5～15）μmol／L。Stampfer等［12］发现正常人群中Hcy高于15.81μmol／L的受访者比低于14.1μmol／L 的受访者心肌梗死的相对危险性增加了3.13倍，提示当高于15.81μmol／L时需积极干预HHcy。目前较为权威的是美国心脏病协会和脑卒中协会在缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的防治指南（2006年）中以血清Hcy水平＞10μmol／L 作为高Hcy血症的界定值［13］，而在冠心病方面，尤其是老年冠心病方面何时干预高Hcy血症，目前国内外尚无相关指南和专家共识可供参考。随着年龄的增长，机体的生理功能不可避免地发生衰退，故老年冠心病患者必然有特殊的临床特征，研究老年冠心病患者介入干预HHcy的界定点具有重要意义。

本研究发现，四川西北地区老年冠心病患者血清Hcy水平的截断点取22.57μmol／L，其敏感性达到78.2%，特异性为69.3%。由此截断点分为高危组的患者确诊冠心病382例，远较低危组高（91.4%vs 34.4%，P＜0.001）。同时使用Gensini积分所评估的冠状动脉病变程度高危组也远较低危组高（32.15±4.62vs 8.62±3.11，P＜0.01）。以上研究结果提示，血清Hcy≥22.57μmol／L 的老年人更易发生冠心病。诊断冠心病的老年人如血清Hcy≥22.57μmol／L，其冠脉病变预期较重，应积极干预血清Hcy水平。

在Hcy的代谢过程中，遗传因素、营养因素、疾病和药物因素等均可致HHcy产生。老年人的消化吸收功能衰退，营养摄入不良，存在多种疾病并致服用较多药物等均可影响Hcy的代谢，更易产生HHcy，故老年人的Hcy正常值参考范围及积极介入干预的范围不能等同于正常人群水平。本研究的界定值22.57μmol／L，远较国内正常人群（5～15）μmol／L 的参考范围高，应引起心脑血管专业医师及临床检验医师重视。本研究存在样本例数偏少的不足，更权威的界定值需多区域联合调查更大样本量得出。

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