手损伤行掌背动脉逆行蒂岛状皮瓣移植术的护理

罗美护 翟文华

手指软组织严重挫裂伤并骨质缺损患者，无法直接行植皮手术，使用传统的任意局部皮瓣转移，切取范围小，不能覆盖严重创伤的手指，且易坏死。使用手指侧方皮瓣，可切取范围有限，不易转移到背侧、损害手指固有动脉或影响供区手指功能。为了不缩短指骨、恢复美观及基本功能的要求，采用掌背动脉逆行蒂岛状皮瓣移植术覆盖的方法。逆行蒂岛状皮瓣必须要求比较吻合的两条营养动脉供应远端，才能保证皮瓣的营养供应[1]。皮瓣坏死是掌背动脉逆行蒂岛状皮瓣移植术手术中常见的问题[2]。皮瓣坏死的主要原因为血液循环无法到达毛细血管进行气体交换及静脉回流障碍[3－4]。为了保证手术成功，精心的护理显得尤为重要。

1 临床资料

我院2010年7月－2013年7月共行掌背动脉逆行蒂岛状皮瓣移植术80例。其中男性72例，女性8例，年龄18～57岁；器械绞伤59例，木头压砸伤21例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

给予患者心理支持和疏导，减轻患者焦虑、恐惧的心理。大多数患者担心手术能否达到预期效果、术后能否恢复功能、是否从此丧失劳动能力。责任护士认真倾听患者的主诉，正视患者的情绪反应，做好充分解释工作，举例讲述以往手术成功和功能恢复良好的病例，使患者了解手术方案，认识手术的优点及可能出现的并发症，消除患者的顾虑。根据患者的文化程度与接受能力，简单讲解手术过程及需要注意和配合的事项，使患者乐观接受手术并主动配合治疗。

2.1.2 术前准备及病室准备

术前受皮区皮肤备皮后，应用肥皂液及清水清洗干净，并用无菌敷料包扎。病室用移动紫外线灯管消毒1h，给皮瓣成活创造有利条件[5]。

2.2 术后护理

2.2.1 患肢护理

术后对患者患肢进行抬高、限制活动与保暖的护理，是保证皮瓣血液供应和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。保持患肢略高于心脏，抬高15～25°，维持功能位，以保证动脉供血及静脉回流，减轻水肿。嘱患者术后卧床7～10d，患肢限制活动，禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉[6]。换药时注意敷料包扎松紧适宜，避免皮瓣痉挛致缺血坏死。向患者及其家属解释限制体位的重要性，并经常巡视患者，及时纠正不正确的姿势，特别是熟睡患者。采用40～60W红外线灯距照射皮瓣30～50 cm持续烤5～7d，使用无菌巾遮住皮瓣及灯罩。注意烤灯距皮瓣的距离，尤其是夏天。

2.2.2 皮瓣的护理

皮瓣颜色的改变是判断血液循环的重要依据。自然日光下，血液循环良好的皮瓣是红润而有弹性的，如皮瓣颜色变浅或苍白，表明动脉供血不足，有动脉痉挛或栓塞的迹象。皮瓣颜色暗红或有散在性瘀点，表明静脉回流障碍，存在早期栓塞。随着时间的延长继而出现皮瓣颜色暗红、紫红。当动、静脉同时栓塞时，皮瓣呈灰暗色，最后变为紫黑，皮瓣会失活。毛细血管反应是临床测定血管痉挛和栓塞的重要指标。正常情况下用棉棒压迫皮瓣使之苍白后松开，1～2s内毛细血管反应充盈，皮肤红润。如果毛细血管反应缓慢或皮肤苍白，则表示存在血管危象。一旦发生血管危象迹象，立即通知医生处理。如果是动脉痉挛或栓塞，遵医嘱用罂粟碱注射液肌内注射抗痉挛[7]。术后皮瓣均有一定程度的水肿，3～4 d后逐渐消肿，但是皮纹存在。随着水肿程度增加，相应的皮纹消失，皮瓣表面张力增大，表面光亮，表皮出现水疱，表明有静脉回流障碍或栓塞。及早发现静脉回流障碍、及时处理是关键。抬高患肢，及时拆除皮瓣周边缝合线，用无菌注射器抽吸皮瓣下积血、抽空表皮上水疱，注意保暖。若动脉痉挛或栓塞时，血液供应不足，皮瓣组织表现为塌陷。如动、静脉同时栓塞，肿胀程度不发生变化，遵医嘱给予低分子右旋糖酐静脉滴注，降低血液粘滞度，改善微循环。

2.2.3 监测皮温

移植皮瓣温度是皮瓣血液循环状况监测指标之一。手术结束时，与健侧皮温相比，术后皮温一般比较低，通常约2.5h后恢复正常。测量时应定仪器、定时间、定部位。发现皮温差＞3℃时，提示有血管危象，需引起注意。

2.2.4 疼痛的护理

由于组织损伤以及炎症状态下血小板和肥大细胞释放5－羟色胺。5－羟色胺2A受体可介导5－羟色胺引起的疼痛[8]。疼痛给患者增加了不良情绪和应激，疼痛即引起血管强烈收缩。不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予镇静止痛剂。对于疼痛耐受差的患者可采用静脉自控镇痛维持48～72h。密切观察镇痛的不良反应，及时处理。固定患肢，并使患者保持舒服的体位，减少患者的疼痛。治疗和护理时动作轻柔，尽可能减轻肌肉紧张引起的疼痛。

2.3 一般护理

香烟中的尼古丁、烟碱易致血管痉挛与栓塞，向患者宣教禁烟。保持病室室温21～23℃、相对湿度50%～60%。室温过低易引起血管收缩致持续性痉挛而引发血管栓塞。注意局部创口的干燥、清洁，渗出物浸湿敷料应及时更换，以防感染。

3 小结

掌背动脉逆行蒂岛状皮瓣移植手术，具有解剖变异小、皮瓣切取范围足够、能有效覆盖创面、可急诊进行的优点，能有效地修复手部软组织的缺损，被认为是一种简单实用，不损伤大的血管和神经的安全微创方法[9]。对于术者而言，该手术操作较交叉式皮瓣和游离皮瓣简单、风险低、疗效更佳、技术成熟、临床应用广泛。

[1]王栋，李双，张世民.逆行岛状皮瓣静脉回流的研究进展.中国临床解剖学杂志，2008，26(4):458－460.

[2]周聚普.动静脉转流对逆行岛状皮瓣血供影响的实验研究.苏州大学，2012.

[3]王华柱，赵建勇，刘志波，等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进.中华显微外科杂志，2005，28(5):70－71.

[4]王华柱，赵建勇，田文，等.逆行岛状皮瓣修复肢体远端皮肤软组织缺损.中华显微外科杂志，2007，30(3):179－181.

[5]王间萍，熊晓莹，王小梅.桡动脉鼻咽窝上行穿支逆行皮瓣修复手部创伤围术期护理.蛇志，2009，21(2):159－160.

[6]王谊，陈熠.复杂性断指(肢)远位寄生再植二期回植的护理.中华护理杂志，2003，38(4):269－271.

[7]胡利，陈友兰，叶红梅，等.指动脉终末支皮瓣修复术后血管危象的预防和护理.现代中西医结合杂志，2013，22(15):1699－1700.

[8]冀海明，洪炎国.5－羟色胺2A受体与疼痛.国际病理科学与临床杂志，2007，27(5):456－460.

[9]王逢贤，宋维铭.掌背动脉逆行皮瓣修复手指软组织缺损的特点.中国临床康复，2006，10(44):106－108.