糖尿病面神经炎中西医结合治疗思路

谌剑飞

糖尿病面神经炎的病因复杂，较一般面神经炎治疗较棘手，所采取的治疗方法也不尽相同。若能及早诊断治疗，中医、西医同样可获较好的疗效。但糖尿病临床有其自身特点，病情多变，严重程度各异，部分患者由于个体化等诸因，实践表明若仅用单一方法治疗，效果有限，疗程延长或发生并发症和后遗症。因此，必须发挥中西医结合之所长，除早期进行系统检查，包括电生理相关测定，判断神经受损程度之外，还要同时发挥西医学和中医学优势，进行中西医结合治疗，以尽快消除病因，防止病情发展，促进病损神经修复，避免面神经不可逆的轴突变性或纤维化发生。

1 中西医结合治疗的必要性

既往有人认为面神经炎自愈率高，不治也可恢复。然就近年临床大量观察来看，这种观点有偏颇之处，原因是不少糖尿病患者由于不能把握最佳治疗时机或医者未能选择较好治疗方法，结果出现面肌瘫痪恢复不全，甚至像面肌痉挛等并发症也不少见［1，2］。面神经炎的急性期肾上腺皮质激素和抗病毒等治疗对于消除病因，减轻面神经水肿发挥了重要的作用，但糖尿病患者由于激素的不良反应常受到严格限制。中医药经过千年临床经验摸索对面神经麻痹已有成熟辨证论治原则，即急性期以祛风为主，恢复期以养血为重，活血化瘀通络贯通于全过程的始终。因此如何将两者之长有机融合以提高疗效，实乃有利于糖尿病并发面神经炎的转归。文献报道从外治疗法在面瘫中的重要价值来看，在其中药穴位贴敷治疗面瘫的16 篇随机对照试验，共2 157例中Meta分析结果表明，治疗面瘫有效，安全性较高，与单纯针刺或西药比较有统计学意义。患者依从性好，如能与其他疗法联合使用，不失为优势的选择［3］。糖尿病面神经炎缘由多种病因所致，中医认为属本虚标实、正气不足，脉络空虚、卫外不固、风邪入中经络，与风寒、风热、风痰、气滞、血瘀、经脉痹阻密切相关，这与西医外感风寒、病毒感染、风湿、自身免疫能力下降等诱因或病因，导致面神经水肿、受压、血液循环不良有许多相似之处，如能应用到糖尿病并发面神经炎的治疗中，不仅可显著提高疗效，尚能为中西医结合创新治疗开拓更佳思路。

2 糖尿病面神经炎中西医结合治疗特点

对面神经炎的治疗，由于西医学具有较多的现代诊断技术和手段，能够达到病理生理的微观水平，因此在判断本病的发生发展、预后及采取处理措施选择方面，有其优势之处。治疗方面，通常认为面神经炎在常规西药的治疗中，肾上腺皮质激素为主要药物，虽然国内外至今对是否使用激素有激烈的争论，但多数学者认为疗效是肯定的［4，5］。然对糖尿病患者，由于皮质激素不良反应，常使应用受到一个限制。缺失激素治疗的面神经炎，常规药物治疗效果有限，尤其是对病情中重度患者，恢复较慢，或发生并发症及后遗症。故而及时采用中医中药、针灸治疗提高疗效是必要的。中医学能准确把握病机、进行辨证分型论治，长处独特。如将其分为风寒袭络证、风热灼络证、风痰阻络证、气虚血瘀证等，并用祛风、散寒、清热、涤痰、化瘀、通络不同之法，以达到整体调理阴阳、气血平衡作用。在历代治疗面瘫有效方中，宋代杨炎的牵正散《杨氏家藏方》备受推崇，由白附子、僵蚕、全蝎组成，此方药精力宏，具有较强的祛风化痰通络之功。后世诸多经验效方，大都在此方基础上变通而来，以提高疗效。如近年报道用芪防牵正散，方由黄芪、防风、白附子、僵蚕、全蝎、丹参组成，因证加减，治疗急性面神经炎42例，结果治愈率为71%，有效率为95%［6］。大量文献报道针灸在治疗面神经炎方面，更为独特，不仅可调节机体整体功能，更重要的是能直接到达“病所”，对病变神经进行调治。有学者观察管灸加针刺与悬灸加针刺治疗疱疹病毒性面神经炎，采用多中心、随机对照、评价者盲法的临床设计，以House－Bracmann分级量表和FDI量表综合评价疗效，结果显示前者的有效率为91%，后者为72%。两组157 例总有效率82%（128 例），其中愈显率为55%（86例）、无效率18%（29例）。其作用机制被认为是：管灸的效应可通过鼓膜、鼓室及薄骨板而直接到达面神经管，消除其内局部炎症水肿，解除受损神经的挤压，调节神经机能失调，驱邪外出，使肌肉活动自如，达到临床治疗的目的［7］。

随着糖尿病日益增多，既往认为少见合并的带状疱疹性面神经炎者也在增加。带状疱疹病毒感染引起的面神经炎，病因病机复杂，至今尚未明了。糖尿病病人多属年老体弱、自身抵抗力下降及机体免疫力降低者，不仅易激活自身潜在的带状疱疹病毒自发性再活化，而发生性面神经炎；而且它的各种并发症等也可促使或诱发本病的出现，进而导致水肿压迫面神经管中的面神经，产生绞窄性缺血引致恶性循环，继发缺血性面神经麻痹所致［8］。通常认为带状疱疹性面神经炎由于受损的神经节段较高，或于膝状神经节内，在常规西药治疗中疗效不高，并发症及后遗症多［9］。但在临床治疗观察中，中西医结合治疗本病面肌神经功能评分量值较治前明显减少，愈显率高，可明显提高疗效［10］。

多年来，面神经炎的研究成果显示，中西医结合治疗对本病早日康复有重要价值。中西医结合治疗的优势，在于两者能充分发挥各自所长，弥补其不足。如皮质激素作用时效快，能在较短的治疗期中，进行抗炎、减轻神经水肿、促进病损神经的恢复。2001年美国神经病学会质量标准小组对1966年—2000年相关文献进行了系统回顾和分析，认为类固醇激素是安全的，并且在改善面神经功能方面可能是有效的，2004年再次肯定了该临床指南［11］。对于激素的使用，通常糖尿病患者不宜给药，因为其可升高血糖，加重糖尿病病情。但是糖尿病合并带状疱疹病毒性面神经炎或遗留后遗症时，皮质激素为目前最有效的药物之一，因此在治疗过程中，务必加强血糖的控制，甚至采取胰岛素强化疗法，尽快使之回复到正常范围；同时剂量不能太大，尚要注意其禁忌证和不良反应的防治。

中药在辨证分型论治下，以驱机体虚、风、痰、瘀等之邪，增强效果。如报道用“中西医结合治疗面神经炎30例”中有效方法，重复验证治疗20例，结果表明2周、3周、4周后痊愈者分别为17例、2例和1例。方法为：强的松80mg／d，逐渐减量停药；同时肌注维生素B1100mg、B12500μg，服中药（由生地、当归、独活、防风、珍珠母、钩藤、白附子、全蝎组成），疗程4周；与仅用上述西药及1周后加用电针和理疗比较，此法更佳。又如西黄丸（又名犀黄丸）用醋调匀涂患处，同时合用疏血通注射液静脉输注，阿昔洛韦、阿糖腺苷、强的松、布洛芬、卡马西平等口服，治疗糖尿病合并带状疱疹31例，并与单用上述西药30例本病患者进行随机对照观察。中西医结合治疗组止痛、止泡、结痂时间分别为3.36d、1.03d、3.1d；对照组则为5.46d、1.73d、5.3d；两组痊愈率各为83.9%和60%，差异非常显著，但要注意防范药物不良反应［12］。又如用地塞米松、中药注射剂分别静滴，同时服用阿昔洛韦及中药治疗带状疱疹面神经炎，疗程2周。结果治愈16例（疱疹消退，面瘫及耳鸣、听力减退、眩晕等症状和体征消失），总有效率为76.7%。与常规西药治疗比较，能较快地显著改善临床表现［12，13］。分析其因，主要为皮质类固醇可消除面神经水肿，促进功能恢复，防止失神经支配；阿昔洛韦为治疗带状疱疹病毒强有效的药物，及早使用能令皮疹干燥结痂时间与止痛时间明显缩短；银翘散合牵正散加减可疏风清热，解毒止痉，两者尽发其长，优势互补，故能提高疗效。管灸加针刺在治疗疱疹病毒性面神经炎方面前有所述，疗效独特，如能将其与西药等疗法进一步结合，充分发挥两者对面神经炎的治疗机制作用，可能疗效提升会更高。带状疱疹病毒性面神经炎大多病情较为严重，病毒等对面神经的损伤程度也大，治疗棘手，遗留面肌功能不全者较一般贝尔面瘫为多，中西医结合治疗之法，可为本病提供一条新的探索路径。诚然，在使用以上疗法的过程中，应重视防范药物的不良反应。为了加强和巩固疗效，防止复发，还需避免再度感染，注意局部保暖，预防风寒及其他诱因发生。

3 面神经炎治疗的难点及中西医结合对策思考

面神经炎的病源经过多年研究与争论，但确切病因仍未明了。近年大多数学者虽赞同HSV－1病毒为其重要感染之因，可还有许多病因有待查明，这就为中西医结合治疗本病带来了一定的困难。因此，要取得或提高疗效，必须首先明确病因所在。同时要针对已知病因和诱因进行早期诊断、早期中西医结合治疗。即使对多种检查尚不能明确病因者，其在发病或检查之时，就可结合中医中药理论进行辨证论治及针灸治疗，实践表明，一些患者可获得良好疗效。本病预后有许多不稳定因素，如与面神经损害部位及程度、病因及诱因、病情程度、治疗措施、时间及辩证分型取穴、针刺手法关系密切。损害在镫骨肌与岩浅大神经之间段或岩浅大神经及其以上者，重度病情或发病即为面神经完全麻痹者，治疗不及时或早期使用电针加强刺激治疗，均是影响疗效重要因素［14］。

Bell’s面瘫目前在治疗上无论是中医、西医均存在较多的争论。Salinas等在系统评价3个研究共计117例本病患者临床资料后认为，其证据尚不足以证实强的松的有效性。Allen等对阿昔络韦治疗本病评价认为，尚无足够证据证实抗病毒药物治疗本病具有好的结果。美国神经病学会质量标准小组对本病治疗系统回顾和分析认为，阿昔络韦与类固醇激素联用在改善面神经功能方面有效。我国学者同年发表的两组大样本的临床随机对照研究初步证实针灸与（和）西药（强的松）对照治疗本病具有较单纯西药更好的有效性。又如疱疹性病毒面神经炎其受损的面神经节段较高，临床症状较重，用常规疗法效果差，有效率约70%，并发症及后遗症多，现有报道用中西医结合方法治疗带状疱疹病毒性面神经炎，总有效率为76.7%。与常规西药治疗比较，能较快地显著改善临床表现。若能与针灸，特别是管灸相配合，可能疗效会更高。因此，对面神经炎患者，如能一开始就注重西医辨病治疗与中医辨证论治相结合，并据个体化特点，将此法贯穿于本病治疗的全过程中，其转归和预后将会更好。

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