侧颅底肿瘤的诊断及手术治疗的进展

孙 毅 综述 莫立根 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院神经外科

综述

侧颅底肿瘤的诊断及手术治疗的进展

孙 毅 综述 莫立根 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院神经外科

侧颅底区域解剖关系繁杂，侧颅底肿瘤手术难度大、风险高，早期诊断特别是早期隐匿病灶的诊断较困难。但随着颅底显微解剖学、手术器械和影像学诊断技术等的发展，其诊断及手术治疗已取得长足进步，本文就此进行综述。

侧颅底肿瘤；手术治疗；外科学

侧颅底区域位置深在，解剖结构复杂，有许多重要的神经、血管和组织结构毗邻，手术暴露困难，其病变的早期症状和体征不明显，因此该区域病变以往曾被认为难以通过手术治愈［1］。但随着颅底显微解剖学的兴起，手术器械及手术技术的革新，术前影像学诊断技术、术中脑神经监护技术和导航技术的应用等，颅底外科学发展迅速，已成为当下最具挑战力和最有活力的新兴学科之一［2］，侧颅底肿瘤的诊断及手术治疗取得了较大进展，现综述如下。

1 侧颅底的概念和分区

随着颅底显微解剖学的发展，侧颅底的概念逐渐清晰。1984年，荷兰解剖学家van Huijzen第一次完整阐述了侧颅底的范围，即于颅底下面分别沿眶下裂和岩枕裂各做一延长线，两线向内相交形成约90°交角止于鼻咽顶，向外分别指向颧骨内侧缘和乳突后缘，两线之间的近似三角形区域称为侧颅底［3，4］。根据功能和位置关系的不同，将侧颅底分为六大解剖区域：鼻咽区、咽鼓管区、神经血管区、听区、关节区和颞下区。该分区法已被广泛推广和应用，至今仍被公认为侧颅底分区的国际标准。

2 侧颅底肿瘤的诊断

2.1 病史及临床症状

一般而言侧颅底肿瘤首发症状通常与疾病发生的部位有关，其他后续症状大多提示病变的影响范围，临床医师接诊时应注意患者各种症状出现的先后顺序，再联系患者有关方面的既往病史，可降低误诊率。儿童和颜面部曾受重创的侧颅底肿瘤患者临床症状不明显且出现较晚。黄琦等［5］回顾性分析8例侧颅底肿瘤儿童患者，认为首发症状通常以头痛、眩晕为主，伴有听力下降。

2.2 医学影像学检查

医学影像学检查包括常规X射线检查、电子计算机体层摄影（CT）、核磁共振（MRI）、立体定向正电子发射断层照相术（PET-CT）、数字减影血管造影（DSA）等。适度的影像学检查对该区域肿瘤的早期发现和完整切除及功能重建具有重要作用。

2.2.1 CT三维重建 CT结合重建图像对发现颅底肿瘤、了解其内部密度及钙化情况及其与周边颅底骨质相互作用［2］，以及术前诊断颅底病变及其侵犯部位有较大作用。程钢炜等［6］利用CT三维重建技术对9只京豺犬双侧视神经管骨折进行模型重建，认为通过不同重建方法的综合运用，可以满足视神经管骨折的三维评价。

2.2.2 MRI检查 与CT成像相比，MRI的软组织成像分辨率高，显示神经、血管较好，可多角度、多方位（水平位、冠状位、矢状位）成像和利用T1、T2加权值的不同区分正常和异常组织，可鉴别肿瘤与神经、血管的位置关系，成为目前首选的侧颅底影像学检查手段［7］。张水兴等［8］结合病理对照分析颅底软骨肉瘤与软骨瘤的CT与MRI征象，认为CT结合MRI检查能有效显影颅底骨质及软组织结构，对骨质破坏的检出率高，提高两者术前确诊率。

2.2.3 PET-CT PET-CT较常规影像学检查具有可根据显示组织功能和细胞代谢显影的优势［9］以及以下优点：①可早期发现病灶。在肿瘤早期尚未产生解剖结构变化前，即能发现隐匿的微小病灶（＞5 mm）。②安全、快速。每次所接受的放射剂量相当于一次胸部CT扫描的剂量，短时间可以重复检查，一次全身扫描（颈、胸、腹、盆腔）仅需20 min左右，安全、高效。③准确。通过定性和定量分析，能提供有价值的功能和代谢以及精确的解剖信息。然而，马秀梅等［10］对比PET-CT、MRI两种显像技术对鼻咽癌放疗后颅底复发的诊断价值，结果两者在复发诊断上无明显差异，联合检查亦未显示优势。目前对于已行MRI检查但诊断不明确的侧颅底肿瘤患者是否需行PET-CT检查仍未有一致性意见。

3 侧颅底肿瘤的手术治疗

由于医疗模式的转变，使患者越来越多地关注手术预后和手术区域功能的重建［11］。因此侧颅底肿瘤具体治疗方案的选择应在充分尊重患者意愿的前提下多方面综合考虑后决定。目前以最大限度地保留手术区域神经、血管功能的前提完整切除肿瘤组织为根本目的［12］。

3.1 传统手术径路

3.1.1 颞上径路 于颞鳞部开骨窗或颧弓、下颌骨升支和髁状突切除术，以利于进入侧颅底、颞下窝及眶后区，常用于侵犯听区、关节区及颞下区的肿瘤。目前仍为临床上常用的径路。

3.1.2 颞下窝径路 该径路为进入颞下窝、颈静脉孔区的常规手术进路，解剖区域涵盖面神经、迷路、颧弓、下颌骨升支及颈动脉等。Kawahara等［13］认为该径路是比较理想的侧颅底肿瘤手术方法。根据肿瘤侵犯的部位不同，通常将颞下窝径路分为A、B、C 3种类型。A型为可进入迷路下区、岩锥及颞骨底面，适用于切除大型颈静脉球体瘤（直径＞2 cm）、对放疗不敏感或放疗不能控制的中耳及外耳道恶性肿瘤、先天性胆脂瘤、侵犯颈静脉孔区的肿瘤等。B型为除A型范围外的径路，可深达斜坡，有利于累及中颅窝肿瘤的暴露与切除。C型为可进入蝶鞍旁及鼻咽部。

3.1.3 颞后径路 该手术径路对组织损伤大，术中易伤及面神经，切除术后功能重建难，目前临床上罕有使用。

3.2 改良的手术径路

基于颞下窝径路可清晰地暴露颅底大血管及神经等解剖结构和病变，利于完整切除，是较理想的切除侧颅底肿瘤的手术径路。目前最新的侧颅底肿瘤手术径路几乎都是以颞下窝径路为基础而改良。

3.2.1 耳后“S”切口颞下窝径路 不同于一般颞下窝径路，该手术径路切口为耳后，于耳后行“S”形切口，并下延切口止于胸锁乳突肌上1/3处。术中可将耳廓及外耳道翻向前外侧，暴露乳突、听区、面神经及血管区。Sanna等［14］认为采用该术式术后瘢痕隐蔽，不影响肿瘤完整切除，又能最大限度地保留患者的头面部轮廓，保证患者术后生存质量。

3.2.2 经下颌下、下颌骨角部前方截骨颞下窝径路 自乳突尖至下颌骨颏孔区下颌缘下1.5～2.0 cm做横弧形切口，分离下颌骨表面组织后截断下颌骨，将下颌升枝外旋向外上牵拉，下颌体部向健侧牵拉，通过颌后间隙特别是敞开的翼下颌间隙，由浅至深对颞下窝、翼腭窝和侧颅底区域的肿瘤及周围组织进行分离切除。该法可依据肿瘤性状和术中冷冻病理活检结果摘除或扩大切除肿瘤。肿瘤与颈部大血管关系密切时可显露切断二腹肌后腹及茎突舌骨肌，解剖颈内外动脉及颈内静脉，保护大血管，防止损伤，必要时切断结扎颈外动脉。白振西等［15］对9例位于颞下窝颅底的肿瘤患者采用下颌下切口、下颌骨角部前方截骨径路进行手术治疗，取得满意效果。该术式适用于原发于颞下窝、侧颅底外，且肿瘤局限在颅外、未破坏硬脑膜侵入颅内的肿瘤；向深部演进的腮腺肿瘤或侵袭颞下窝、翼腭窝的鼻咽部肿瘤；肿瘤体积较大、行下颌下切口仅牵拉下颌骨不能完成肿瘤切除者。

3.2.3 耳后“C”形切口鼓室底径路 该手术径路上起耳廓上嵴，距耳后沟2～3 cm处，向下绕经乳突尖，经胸锁乳突肌前缘至舌骨水平做“C”形切口。在保留外耳道后壁的基础上进行“乳突轮廓化”，显露颅外段面神经总干，并解剖分离各分支，在保护好面神经的基础上，向内分离至乙状窦垂直段。蒋卫红等［16］认为此径路可在颈侧径路的基础上进一步显露乳突乙状窦垂直段颈静脉球颈静脉孔神经部，适用于侵犯颈静脉孔区肿瘤的显露与切除。

3.2.4 经颞骨径路 于颞部做反“S”切口，沿耳后、乳突向颈前区延伸，逐层暴露颈部大血管及神经，全程暴露面神经，并向后移位。该径路既能有效显露中下段斜坡，且不经过污染的鼻咽腔隙而担心发生术后术腔感染。为了暴露并切除下斜坡肿瘤，须结扎切断同侧乙状窦和颈内静脉，在结扎前务必先确定对侧横突、乙状窦的通畅情况。在暴露大型斜坡肿瘤时，须做耳蜗和迷路切除，此操作可导致术后神经性耳聋且无法恢复。王君玉等［17］的研究为此术式的临床应用提供了解剖学基础。

3.2.5 颞下-耳前颞下窝径路 颞下窝B型径路术中在暴露肿瘤过程中易伤及耳蜗和面神经，可导致术后传导性耳聋和暂时性面瘫，因此有学者设计了颞下-耳前颞下窝径路。该径路为于耳前行半冠状切口，绕乳突角下至胸锁乳突肌前缘，为更好地暴露肿瘤可断开颧弓，行下颌骨断开外旋术或直接切除。适用于颞岩部、蝶骨、海绵窦、累及颅中窝、颞下窝、咽后和咽旁区的肿瘤，因其对脑牵拉轻微，手术暴露范围大，术中可采用带血管蒂的腹直肌瓣行颅底重建。黄安炀等［18］认为该径路对侧颅底占位性病变安全、有效，但无法控制对侧颈段颈内动脉，所以当肿瘤侵犯面神经隐窝和下鼓室时，已形成传导性耳聋者，必须采用耳后切口或经颞骨的颞下窝A型径路。

4 结语

显微外科的发展及手术显微镜的广泛应用［19］，医学影像技术的日益完善和新的手术方式探索的成功，侧颅底肿瘤的诊断和治疗已取得巨大进展。相信随着耳鼻咽喉-头颈外科、神经外科、口腔颌面外科及显微外科等各学科的通力合作及医学理念的转变，侧颅底肿瘤的诊治必将更加完善。

［1］ 吕洪涛，张亚卓.神经内镜对颅底疾病的诊疗现状［J］.中国微创外科杂志，2012，12（1）：83-86.

［2］ 陈 凌，陈立华.颅底外科的现状与进展［J］.山东医药，2010，50（48）：1-4.

［3］ van Huijzen C.Anatomy of the skull base and the infratemporal fossa［J］.Adv Otorhinolaryngol，1984，34：242-253.

［4］ 吴 皓.侧颅底外科的历史与现状［J］.上海交通大学学报（医学版），2007，27（1）：1-5.

［5］ 黄 琦，吴 皓，汪照炎，等.儿童侧颅底肿瘤的诊断和治疗［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（16）：734-736.

［6］ 程钢炜，牟文斌，金征宇，等.视神经管骨折的CT三维重建评价［J］.协和医学杂志，2013，4（2）：128-133.

［7］ 罗德红，苏丹轲，林 蒙，等.MRI成像在鼻咽癌的应用进展［J］.中国癌症防治杂志，2009，1（4）：354-355.

［8］ 张水兴，郭建东，曾莎莎，等.颅底软骨肉瘤如软骨瘤影像征象对照分析［J］.临床放射学杂志，2013，32（8）：1075-1078.

［9］ 杨卫东，孙 健，曾 峥，等.立体定向影像融合技术引导的脑胶质瘤活检和手术治疗［J］.中华外科杂志，2005，43（21）：1421-1422.

［10］马秀梅，叶 明，陈海燕，等.MRI和PET-CT对放疗后鼻咽癌颅底复发的诊断价值［J］.肿瘤学杂志，2013，19（3）：175-178.

［11］程付伟，殷善开，Djamaldine MS，等.内镜下颅底修复的带蒂鼻中隔瓣的解剖测量［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（14）：741-744.

［12］Kaylie DM，Wittkopf JE，Coppit G，et al.Revision lateral skull base surgery［J］.Otol Neurotol，2006，27（2）：225-233.

［13］Kawahara N，Sasaki T，Asakage T，et al.Long-term outcome following

radical temporal bone resection for lateral skull base malignancies：a neurosurgical perspective［J］.J Neurosurg，2008，108（3）：501-510.［14］ Sanna M，Jain Y，De Donato G，et al.Management of jugular paragangliomas：the Gruppo Otologico experience［J］.Otol Neurotol，2004，25（5）：797-804.

［15］白振西，肖 霞，石新华.经下颌下下颌骨角部前方截骨入路颞下窝颅底肿瘤的外科治疗［J］.实用口腔医学杂志，2013，29（1）：49-52.

［16］蒋卫红，章 华，谢志海，等.不同手术入路对颈静脉孔区的显露程度及其临床应用价值探讨［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17（5）：334-339.

［17］王君玉，卢亦成，党瑞山，等.经颞骨岩部入路中乳突切除术的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2011，29（4）：363-366.

［18］黄安炀，徐振球，潘广嗣，等.改良耳前颞下窝入路的临床应用：5例报告［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：352-355.

［19］王正敏.耳科颅底肿瘤外科前瞻［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2012，12（B12）：409-410.

［2013-11-06收稿］［2014-02-21修回］［编辑 罗惠予］

R739.41

A

1674-5671（2014）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.02.26

广西卫生厅科研基金资助项目（重2010069，Z2003111）【通信作者】莫立根。E-mail：ligenmo@163.com