健脾益肾法治疗糖尿病肾病应用概况

刘志杰程晓霞

1浙江中医药大学 杭州 310053 2杭州市中医院

·综 述·

健脾益肾法治疗糖尿病肾病应用概况

刘志杰1程晓霞2

1浙江中医药大学 杭州 310053 2杭州市中医院

糖尿病肾病；中医药疗法；健脾益肾

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见、最严重的慢性微血管并发症之一，也是引起终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）和糖尿病患者的主要死亡原因之一。研究显示[1]，约40%的ESRD患者是由DN所致，每年新增的ESRD患者中由DN引发者已达50%以上。因此，寻求有效的治疗手段对于延缓DN向ESRD的进展、延迟替代治疗及提高患者生存率具有极为重要的意义。近年来，中医药对DN的认识不断深化，尤其是健脾益肾法在DN治疗中的应用日趋增多，且在临床研究方面积累了丰富的经验。本文就健脾益肾法对DN的治疗概况综述如下。

1 病因病机

糖尿病肾病根据其临床表现及发病机理可归属于中医“消渴”、“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。中医认为，该病多由先天禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度和久病失治误治等因素所致。病机属“本虚标实”之证，早期以阴虚燥热为主，渐演变为气阴两虚及阴阳两虚，兼瘀、湿、浊等病邪。时振声[2]认为，早期DN的中医辨证分型为肝肾阴虚、脾肾气虚及气阴两虚3型；临床DN则以气阴两虚为主，肝肾阴虚或脾肾气虚大多可转化为气阴两虚，并可夹水湿、湿热、气滞、瘀血等。吕仁和[3]认为，该病病机演变为：气血逆留，髋皮充肌，血脉不行，络脉瘀阻痰郁热瘀雍阻互结络脉而成为“癥瘕积聚”。魏连琴等[4]认为，脾肾亏虚是发病的内在原因，气阴两虚为基该病机，瘀血阻滞是其必然的病理产物。南征[5]认为，毒邪致病为DN发病的关键环节，湿、热、痰、瘀是毒邪产生的病理基础，五脏六腑失衡，气机失畅是毒邪形成的关键。李军[6]指出，DN的病机就是本虚标实之证，本虚即阴虚、阳虚、气虚、血虚、肝虚、心虚、脾虚、肾虚；标实即痰浊、水湿、瘀血。

该病虽发病阶段不同病机各有侧重，但由古及今多数医家普遍重视脾肾虚损在DN发病及治疗中所起的作用。消渴病程日久，脾肾皆有虚损，如果不积极健脾补肾，最终必会导致DN。恰如陈士铎《辨证录》所云：“夫消渴之症，皆脾坏而肾败。脾坏则土不胜水，肾败则水难敌火。二者相合而病成。倘脾又不坏，肾又不败，宜无消渴之症矣。”当代多数医家传承古人思想，从脾肾亏虚立论，认为脾肾两脏虚损是DN发病和病机演变的关键环节。朱成英等[7]认为，脾气亏虚是DN的始动因素，肾虚是导致DN发生发展的根本原因，脾肾二脏亏虚日久，则会变生燥热、痰瘀，而致尿中出现微量蛋白。范冠杰教授认为脾气虚贯穿于DN患者疾病的整个过程，阴虚、湿热、血瘀、阳虚和寒湿等则具有一定的阶段性[8]。张岩[9]认为消渴日久，脾肾俱衰，先天之精不足，后天气血生化乏源，不能濡养诸脏，从而出现尿浊、水肿等症状，二脏中则以肾虚为根本。张琪教授认为，DN发病多见脾肾两虚，脾虚是DN的重要表现，与即病之后，误用寒凉之品或饮水量多，更伤脾胃，久致脾肾同病[10]。杨文军等[11]认为DN的发病与脾肾受损、气机升降失常、清浊逆乱有关，而且认为脾肾受损是气机升降失常的根本。综上所述，糖尿病肾病是由于先天禀赋不足，五脏柔弱，在各种致病因素的共同作用下而发病，肝心脾肺肾的功能受损对该病都有影响，尤以脾肾为主，脾肾亏虚是发生发展的重要因素[12]。

2 脾肾两脏与糖尿病肾病的联系

DN病程的进展是一个由轻到重、由浅入深的渐进性演变过程，该病早期多表现为尿中微量蛋白，继而出现持续蛋白尿、水肿等症，若上述症状控制不佳，必将进展至终末期尿毒症。在整个DN进程中，蛋白尿的出现是糖尿病病变已累及肾脏的标志，且为DN的临床诊断标准；而水肿的出现则是DN病情加重的重要标志。中医认为，蛋白尿和水肿的出现与脾肾两脏受损的关系尤为密切。消渴病迁延日久伤及脾肾，脾虚失其健运，不能转输水谷精微，清浊不分，统摄无权，反而随尿液排出，则出现尿浊（即蛋白尿）；肾气亏虚，失于封藏，精关不固，致膀胱开合不利，气化失司，亦可见尿浊随小便而出。脾肾虚损进一步加重则出现脾肾阳虚，脾阳不足，运化无权，则水湿内生；肾阳虚，失于蒸腾气化，则水液内停；二者皆可导致水湿泛溢肌肤，出现水肿。《圣济总录》提到:“消渴饮水过度，脾土受湿而不能有所制，聚为浮肿胀满而成水也”又提到：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚惫，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”以及“消肾，小便白浊如凝脂，形体赢瘦”等明确提出消渴日久脾肾受损，固摄与气化功能失调出现尿浊，水肿之候。

3 健脾益肾法治疗DN应用

3.1 益气健脾 适用于脾虚证，证见疲倦乏力，气短懒言，食欲不振，腹胀便溏，浮肿，舌淡，脉无力。治宜补气健脾。张岩岩等[13]采用补脾益气升阳法治疗DN 30例（药用黄芪30g，党参20g，焦白术、升麻、羌活、独活、防风、甘草各15g，当归、川芎、丹参、葛根各20g），能够改善DN患者临床症状和体征，一定程度降低DN患者尿蛋白含量及尿中足细胞和血管内皮细胞生长因子的含量，提高肾小球滤过率。彭建等[14]将68例DN患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例，两组均采用控制血糖基础治疗，治疗组加用益气健脾化瘀方剂，共服8周。结果治疗组与对照组疗效差异有统计学意义（P＜0.01）。刘建平[15]采用参芪益肾汤（太子参、黄芪、茯苓、黄精、川芎、积雪草、水蛭等）治疗早期DN35例，取得较满意的疗效。徐建欣[16]以健脾益气、活血化瘀为治疗原则，应用降糖益肾汤治疗DN60例（基本方：黄芪30g，当归15g，水蛭、地龙各10g，益母草30g，大黄10g，金樱子、芡实各15g。结果治疗有效率86.67%，且血糖和血脂下降明显。

3.2 补益脾肾 适用于脾肾气阳两虚证，证见：面浮肢肿或浮肿明显，面色萎黄或白，疲倦乏力，纳呆便溏，腰膝酸软，舌体胖有齿痕，舌质淡或胖，苔白润，脉细弱或沉迟无力等。治宜健脾固肾，益气温阳。张文龙[17]以健脾补肾为法，采用自拟降糖益肾汤治疗DN60例，结果总有效率80%。谌洁等[18]用健脾固肾方（党参、白术、茯苓、生黄芪、芡实、金樱子等）治疗DN致慢性肾功能不全患者30例，结果患者尿素氮、血肌酐均降低，内生肌酐清除率明显升高，临床症状得以改善。倪青等[19]对64例DN患者予以芪药消渴胶囊口服，治疗后24h尿白蛋白排泄率及尿β2微球蛋白明显降低，临床主要症状明显改善。舒雅仙[20]用益气补肾法治疗早期DN50例，疗程为2个月，结果治疗组治疗前后24h尿白蛋白明显减少（P＜0.01）。陈潮[21]应用具有益气温阳作用的中药汤剂（黄芪、当归、丹参、怀牛膝、淫羊藿、附子、山茱萸、水蛭粉、防己等）治疗DN水肿60例，总有效率86.7%。魏仲南[22]善用温阳利水法治疗DN水肿，以真武汤为主，配合健脾益气、活血利水之药，治疗难治性糖尿病肾病水肿疗效突出。

3.3 温肾填精 适用于阴阳两虚证，证见：面色黧黑，畏寒肢冷，小便频数，浑浊如膏，腰酸腰痛，甚至阳痿，或月经失调，口干欲饮，或水肿，大便或干或稀，舌黯淡或质红，苔白，脉沉细无力等。治宜温补肾阳，填精益髓。周阳[23]以温补脾肾、固精秘浊法治疗DN蛋白尿患者40例（药用黄芪30g，白术10g，生地、熟地各15g，黄精、女贞子、土茯苓、荠菜花各30g，桑螵蛸15g，萆薢、益智仁各10g），配合降血糖西药治疗3个月，结果总有效率77.5%。证实该法具有降低尿蛋白，改善临床症状的功效。李亦聪等[24]选择DN肾阳虚患者56例，随机分为两组，对照组给予缬沙坦治疗，治疗组在对照组基础上给予真武益肾汤（附子、干姜、黄芪等），治疗3周，结果治疗组在24h尿蛋白定量、血肌酐及血液流变学方面的改善均优于对照组。曾纪斌等[25]运用填补肾精，调和气血阴阳之鹿茸丸治疗DN60例，取得满意效果。陈塨[26]将60例DN蛋白尿患者分组治疗，对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用六味地黄汤内服，2个月后两组疗效有显著差异（P＜0.01）。

4 其他治法与健脾益肾法的配合应用

消渴日久，脾肾皆虚，脾失健运，肾失气化，气机升降失司，升清降浊失职，易产生痰湿、瘀血、浊毒，诸邪阻滞经络，壅滞气血，气机失畅，势必加重脏腑功能失调，致使DN缠绵难愈。因此在治疗DN时既应重视健脾补肾，又要兼顾化痰祛瘀，活血通络，利湿化浊等法的应用。董正华等[27]观察通络益肾汤干预DN3～4期60例患者，发现其在改善临床症状、血流变性，调节血脂、血糖方面具有确切疗效。吴芳汀[28]以益气补肾祛瘀法治疗DN48例（拟方：龟板、鳖甲各20g，太子参、茯苓、山药各15g，黄精、丹参各10g，三七5g。结果该法能显著降低尿蛋白血肌酐及血脂等生化指标。肖海静[29]以健脾补肾活血方治疗DN36例，结果总有效率77.78%。高建魁等[30]认为，该病主要病机是脾肾亏虚，水湿停聚、浊邪壅塞等邪实内聚。方用温肾健脾利浊汤（白术、白芍、茯苓皮、大腹皮、陈皮、丹参、大黄、泽泻、山药、肉桂等）治疗DN36例，总有效率86.1%，优于常规治疗对照组。赵怡蕊[31]以健脾益气，清热燥湿为法，用芪术汤（基本组成：黄芪、当归、苍术等）治疗DN61例，结果治疗组疗效显著，在降低尿蛋白、改善肾功能、血脂及血液流变学方面优于对照组。赵立新等[32]认为脾肾亏虚、痰浊瘀毒壅滞是DN发生发展的根源，因此将补肾排浊作为DN的主要治法，药用白花蛇舌草、野菊花各20g，大黄10g，黄芪30g，枸杞子10g，水蛭6g，杜仲、丹参、太子参各15g，菟丝子、云苓、山药各20g，白术15g，肉桂10g治疗60例，总有效率88.3%。王淑花等[33]应用补肾化浊胶囊治疗DN患者105例，结果显示，补肾化浊胶囊可改善DN患者的临床症状、降低尿蛋白，具有滋阴补肾、益气健脾之功效。

5 结语

当代医家以中医理论为指导，从脾肾角度出发，运用健脾益肾法防治DN已取得可喜的成就，为今后指导临床和开展科研提供了依据。健脾补肾法虽为治疗DN主要方法，但临证治疗时，病机复杂多变，务必做到正确辨证，抓住主要病机，灵活运用健脾补肾法，合理选方用药，并随症加减，才能取得理想的治疗效果。

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2013-11-05