15例骨折合并严重复合伤的临床护理体会

赵丽君

15例骨折合并严重复合伤的临床护理体会

赵丽君

骨折是骨的连续性及完整性受到破坏[1]。复合伤是指两种或两种以上不同性质的致伤因素同时或短时间内相继作用于人体所造成的复合性损伤；复合伤的特点为常以一处损伤为主（常危及生命），另一处损伤伤情可被掩盖，多有复合效应[2]。骨折合并严重复合伤的患者容易出现伤情掩盖，损伤部位叠加，病情复杂，且患者容易发生生理功能紊乱、休克、昏迷或低氧血症，感染的概率也很高，甚至会威胁生命安全，是临床的急重症病之一。本科近年收治的15例骨折合并严重复合伤患者则以骨盆骨折、脊椎损伤、四肢骨折及锁骨骨折为主，伴有或不伴有颅脑外伤、血气胸、肺挫裂伤、肝脾破裂等。通过严密观察，正确判断病情和施治，合理用药，周密的照顾，正确指导功能锻炼等科学合理的护理，减少了并发症的发生，取得了较高的生存率。现将临床资料和护理方法报道如下。

1　临床资料

本组15例患者于2012-10—2013-12收治入院，其中男9例，女6例，年龄12～67岁，平均（45.6±17.1）岁；车祸所致外伤10例，高处坠落伤3例，其他2例。15例患者均存在一处或多处骨折，其中合并脑外伤3例，肝破裂2例，脾破裂3例，肋骨骨折、肺挫裂伤2例，血气胸5例，多处软组织挫裂伤9例。患者入院时均有紧张、焦虑和恐惧的情绪。针对骨折进行手术内固定治疗10例，保守治疗4例，另1例患者因同时患有血液系统疾病，在搬运过程中突然出现内出血，经抢救无效而死亡。本组患者通过积极救治和精心护理，痊愈14例（其中3例脑外伤患者神志转清楚，四肢活动自如，随访半年能恢复原工作），死亡1例，治愈率达93.3%。

2　护理体会

本组骨折合并严重复合伤患者入院后，我们迅速对患者进行生理、心理、社会各方面评估，并了解既往史及伴随疾病，进行综合性整体观察与护理，主要为以下几方面。

2.1病情观察（1）患者急诊入院时病情观察：通过护送入院的急诊护士了解患者的简要病情，包括受伤原因、时间、部位及伴随症状；核对并确认患者身份，同时判断其意识、伤口出血、肢体活动及末梢血液循环情况，测量患者的体温、脉搏、血压及血氧饱和度，根据血氧饱和度了解患者是否缺氧，并根据医嘱正确给氧。患者的衣服厚度和四肢末梢的温度，往往也是影响血氧饱和度的重要因数，医护人员应结合临床其他各项指标作出正确判断[3]。（2）入院后病情观察：搬动患者时注意保护其隐私，体现人文关怀；根据病情安置舒适体位，密切观察患者面色、意识、瞳孔，有无头痛、头晕、恶心、呕吐，给予心电监护仪持续床边监护，观察体温、脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸频率和节律、尿量、尿色、伤口渗血等，并记录24h出入量，注意保持进出量的平衡，动态了解患者的生命体征情况。本组患者中有2例发生肝破裂延迟性继发出血，出现在伤后3～7d，该2例患者突然出现急剧腹痛，血压下降明显，脉搏细速，面色苍白，经及时发现汇报医生予手术处理，病情得到控制，患者得以治愈。（3）患者搬运时的病情观察：在没有转运禁忌证的情况下，患者需做进一步检查或转手术室治疗时，开通绿色通道，由医生和护士一起转运，采取正确的过床搬运方法。用带有蓄电池的心电监护仪持续心电监护，严密观察脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸、伤口渗血等情况的变化，同时观察患者脸色和表情变化。在转运过程及检查时，医护人员陪护在患者身边，观察病情变化，并根据需要记录生命体征及病情变化，转运后应向接诊人员详细交接病情。

2.2纠正休克骨折合并严重复合伤的患者多数伴有休克，本组患者中出现低血容量性休克5例，疼痛性休克2例。补充血容量是纠正低血容性休克的关键，而疼痛性休克应根据医嘱，正确应用止痛药并适量补液。患者入院后迅速建立两条以上静脉通路，同时保证输液、输血通畅，必要时予以加压输液、输血。对于浅表静脉条件差的患者，予以深静脉置管输液，以保证正确快速补液，尽快使其血容量恢复正常，以便于组织中氧的输送[4]。对于脑水肿的患者，控制其液体输入量及滴速，严密观察其瞳孔、意识变化，有无头痛、头晕、恶心、呕吐，以及生命体征变化，以防脑水肿加重。

2.3保持呼吸道通畅对于无颈椎损伤的患者，将其头侧向一边，及时清除呼吸道内的异物，如呕吐物、血液、假牙等；遵医嘱及时输氧、吸痰，以提高机体组织内血氧含量，改善血氧状况。对疑似或有颈椎损伤的患者，保持其颈椎正常的生理曲度，床边备吸引器、抢救用物，做好气管插管和气管切开的准备。

2.4心理护理严重复合伤的患者在治疗中除了随时面对生命威胁之外，还可能面对致残或已经致残的严重心理打击，在躯体和心理上都受到严重的伤害，常表现出不同程度的紧张、恐惧及焦虑，甚至出现狂躁、抑郁等心理反应[5]。这些不良反应不但不利于躯抵疾病的治疗和康复，还会加重出血，降低机体的抵抗力和自身应激能力[6]。对此，护理人员首先要了解患者的家庭、经济、社会等情况，予以更多的理解、同情、关心、安慰和鼓励，建立良好的护患关系，指导其正确对待疾病；同时注意保持病房环境安静，护理动作迅速娴熟，及时回应患者的需求，帮助患者保持情绪稳定，尽快适应医疗环境、积极配合治疗和护理，树立战胜疾病的信心。

2.5安全转运及正确安置体位对于骨折合并严重复合伤的患者，正确安全转运是非常重要的护理工作，如果在没有固定的情况下进行搬运，极易导致患者的两次损伤，严重者可能导致高位截瘫或体内大出血，甚至死亡[7]。对疑有脊柱损伤的患者，要初步判断是颈椎还是胸腰椎损伤。若是颈椎损伤，在气道通畅的情况下，使患者戴好大小合适的颈托以固定颈部；若是胸腰椎损伤，患者可用腰围适当固定胸腰部，至少需要3个人同时搬运，使脊柱保持一直线，呈圆木滚动式翻身，防止脊柱屈伸和旋转。骨盆骨折的患者可以用骨盆兜固定，然后4人平移搬动。四肢骨折的患者，可以先用夹板固定患肢，夹板长度必须超过骨折处上下各一关节，且搬动时需专门有人用手托住骨折端上下各一关节，以防骨折断端活动而加重疼痛，防止肌肉、神经、血管的再次损伤。患者进入病房后，应安置于舒适正确的体位。对有休克的患者，应给予休克卧位；对于合并颅脑损伤的患者，应予平卧位，头抬高15°～20°，并尽量减少头部的搬动，对于脊柱损伤的患者，应使其体位始终保持与脊柱呈一直线；对于四肢骨折的患者，抬高患肢10～30cm，以促进血液回流，减轻肢体肿胀。

2.6并发症的预防骨折伴严重复合伤的患者，因受病情、疼痛、紧张等因素影响，往往不敢移动或不愿意翻身，容易出现肺部、泌尿系统感染及压疮等并发症。对于这些患者，首先应向其说明正确的移动或翻身是不会影响疾病痊愈的，适当的活动还可以促进血液循环，加快疾病的康复。在患者不禁食的情况下，鼓励其每天饮水3 000ml以上，多吃蔬菜、水果，保持大、小便通畅。留置导尿者注意保持其尿道口清洁，每天用0.5%PVP消毒尿道口2次，每周更换集尿袋2次，并保持引流通畅，不反流，不折叠。指导患者深呼吸及有效咳嗽，及时排出痰液，防止痰液坠积，必要时遵医嘱用化痰药物、雾化吸入以稀释痰液。患者入院后，我们使用Barden评分表对其进行评估，分数越低越有发生压疮的危险。对有压疮危险的患者，我们及时采取有效的预防措施，如保持床单清洁干燥，使用气垫床，尾骶部或长期受压的部位使用保护贴减压，定时抬臀（骨盆骨折患者）或翻身（脊柱损伤患者），鼓励患者摄入足够的营养等等。本组15例患者均未发生压疮。

2.7正确进行功能锻炼创伤骨科治疗工作的最终目的是使受伤的肢体最大程度地恢复正常功能。为了尽快达到这一目的，将患者的各关节保持于功能位，抬高患肢10～30cm，在复合伤稳定的情况下即开始功能锻炼。功能锻炼主要包括医护人员操作、指导家属操作、患者主动锻炼三方面，可以从被动运动→助力运动→主动运动→抗阻力运动循序进行。对于固定关节的肢体，指导患者进行肌肉舒缩运动，每天3次，每次10～20min，循序渐进，必要时予以督促指导。未作固定的关节可以随意运动，尽量使关节能有最大幅度的活动范围，但要避免患肢负重，严防再次发生骨折。对肌力分级小于3级的患者，给予被动功能锻炼，而大于3级的患者，则鼓励其主动进行功能锻炼。根据患者具体的骨折部位、骨折程度、合并的复合伤、年龄等实际情况，正确指导其进行各阶段功能锻炼，效果良好。

3　小结

骨折合并严重复合伤是一种病情重、变化快、合并症多的创伤性疾病，随着交通、建筑事业的发展，车祸及种种意外事故伤的发生率逐年升高，造成骨折合并严重复合伤的患者也越来越多，给当今的骨科临床工作带来了巨大的压力。提高骨折合并严重复合伤患者的治愈率，减少并发症的发生，护理工作也十分重要，主要体现在患者入院、住院和转院时进行仔细的观察以及早发现病情变化，遵医嘱正确使用药物，及时纠正休克，保持呼吸道通畅，正确安全转运及安置体位预防二次损伤，耐心细致地做好心理护理，消除患者的紧张不安情绪，认真做好基础护理预防并发症，正确指导患者进行功能锻炼，减少废用综合征的发生。

4　参考文献

[1]李莲红.临床骨科护理细节[M].北京:人民出版社,2008:88.

[2] 杨丽丽,方强.急重症护理学[M].杭州:浙江科技出版社,2005:83.

[3] 李兴霞.严重复合伤患者给予院前急救护理的效果[J].求医问药(学术版),2012,10(9):110-111.

[4]尚岩.严重复合伤的急救配合及临床护理[J].河南外科学杂志,2013, 11(19):133-134.

[5]许健,龚海洋.颅脑损伤合并脑、腹伤的救治[J].新疆医学,2010,2 (1):250.

[6]张黎明.临床心理护理方法探讨[J].实用护理杂志,2003,19(1):73.

[7] 刘玉莹,曹力,陈兴华.实用急救护理学[M].北京:化学工艺出版社, 2006:110.

（本文编辑：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-11）

作者单位：311800诸暨市人民医院骨科