血液透析患者动静脉内瘘栓塞后切开取栓1例

孙丽娜 金 烈

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

血液透析患者动静脉内瘘栓塞后切开取栓1例

孙丽娜 金 烈*

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

血液透析已成为终末期肾病最主要的替代治疗方式。自体动静脉内瘘（AVF）是临床上血液透析最安全及常用的永久性血管通路。但内瘘失功仍是困扰的难题，其严重影响患者的透析效率和管路质量。多种因素可引起内瘘失功，其常见原因为狭窄。本例心房颤动血栓脱离引起的动静脉内瘘栓塞较为少见，现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，76岁。因“维持性血液透析8年，内瘘失功3天”于2012年12月12日入院。患者有慢性肾衰、高血压病史8年。患者8年前在家中出现双下肢水肿，呈凹陷性，伴泡沫尿，到当地医院诊断为“慢性肾脏病5期”，开始血液透析治疗，并行“左前臂动静脉内瘘成形术”，术后1月余开始使用左上肢动静脉内瘘。8年来每2周血液透析5次，尿量每天约100mL。3天前患者血液透析时发现内瘘震颤消失，伴局部轻度水肿，伴疼痛。查体：左前臂见一手术瘢痕，左前臂头静脉全程扩张，局部皮温偏高，有轻度水肿，未触及震颤，未及血管杂音。辅助检查：血管B超：左上臂血液透析动静脉内瘘血栓形成。24小时动态心电图：心房颤动、偶发室性异位搏动、间歇性ST段改变。凝血功能正常。术前诊断：左前臂内瘘失功能，慢性肾功能衰竭，维持性血液透析，高血压3级极高危，心房颤动。追问病史，既往未发现心房颤动，未服用抗凝及抗血小板药物。入院后行左上肢桡动脉切开取栓加人工动静内瘘重建术。术前予血液透析稳定内环境及头孢呋辛针1g预防感染等治疗。手术顺利，术中出血少，麻醉效果佳，术后患者安返病房，术中术后无不良反应。术后患者一般情况可。左上肢创口愈合良好，动静脉内瘘通畅，触及震颤，血管杂音响亮。术后病理报告：（左桡动脉血栓）混合性血栓。

2 讨 论

本例患者为老年女性，因动静脉内瘘失功入院，既往有慢性肾衰、高血压、心房颤动病史。查体见左前臂头静脉全程扩张，局部皮温偏高，有轻度水肿，未触及震颤及血管杂音。血管B超示左上臂血液透析动静脉内瘘血栓形成。入院后行左上肢桡动脉切开取栓加人工动静内瘘重建术。术后病理报告：（左桡动脉血栓）混合性血栓，考虑血栓脱落栓塞所致。结合患者心房颤动病史，考虑心房颤动血栓脱落导致桡动脉栓塞所致。术后需心内科长期随诊、规范抗凝治疗。

自体动静脉内瘘（AVF）已成为临床上血液透析最常用永久性的血管通路。但内瘘失功仍然一直是个临床难题。初始内瘘失功的发生率在15%～40%，之后的1、2和5年动静脉内瘘通畅率分别为85%、75%和30%～50%，老年患者则更低。多种因素可引起这个通道的狭窄甚至闭塞。其最常见的原因与血栓形成有关。内瘘未成熟的早期失功与手术操作、血管纤细、扩张不充分、术后使用或护理不当等有关［1－2］。而内瘘成熟后在使用过程中失功主要与血黏滞度增加、压迫时间过长、持续低血压状态、高血脂、血粘滞度增加、透析间期体质量增长过快致超滤较多等相关。AVF狭窄时多采用功能锻炼、再次动静脉内瘘成形术、血管内支架置入术、血管内球囊扩张术、Cuff导管安置术等治疗。该患者属于动静脉内瘘栓塞，而非狭窄，故以上血管再通术无法进行，采用外科直接切开取栓。术后症状缓解，效果明显。心房颤动是一种常见的临床疾病，常形成局部血栓，如脱落则形成局部栓塞，多见于脑栓塞、下肢静脉栓塞。本例患者血栓脱落致动静脉内瘘栓塞较少见。心房颤动患者口服华法林，控制国际标准化比值（INR）2.0～3.0，可降低栓塞的发生率。本例患者因未服用抗血小板及华法林等抗凝药物，故易生成附壁血栓，脱落致栓塞。本例栓塞于动静脉内瘘处，实属少见。为确保内瘘的长期使用，不仅要关注常见内瘘失功原因外，还应关注老年透析患者其他系统疾病的治疗和并发症的预防。

［1］王玉柱．血液净化血管通路发展史与展望．中国血液净化，2004，3（7）：349

［2］张文贤，张训．血液透析患者血管通路血栓形成影响因素的分析．中华肾脏病杂志，2002，18（3）：221

*为通讯作者，E－mail：lsjingl＠yeah.net