封闭式负压引流术治疗五步蛇咬伤的护理

张锋香

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

封闭式负压引流术治疗五步蛇咬伤的护理

张锋香

（丽水市中心医院，浙江丽水 323000）

目的总结五步蛇咬伤封闭式负压引流术的护理要点。方法通过28例五步蛇咬伤患者进行封闭式负压持续引流护理并进行观察。结果通过封闭式负压引流和精心的护理，除1例患者因在家自行敷草药延误治疗时间，发展为气性坏疽而截肢，1例患者拒绝手术，其余26例五步中毒症状缓解快，住院6～14天，均治愈出院。结论封闭式负压引流技术及其正确的护理方法对于五步蛇咬伤具有良好的治疗效果，维持有效的封闭式负压引流术，适当的体位保持引流管的通畅，密切的护理观察是护理的关键。

封闭式负压引流术；五步蛇咬伤；护理

五步蛇咬伤虽然为一局部损伤，但蛇毒蛋白对人体的多脏器损害不容忽视。局部紧急处理是防止蛇毒中毒的重要环节［1］。封闭式负压引流术（vacuum sealing drainage，VSD）敷料是一种多孔而富有弹性的泡沫材料，能够与创面全面接触，并将负压有效传导到任何一点，保证能随时将创面每处的渗出液和坏死组织及时排出体外，使创面内达“零聚集”状态，更有利于创面的愈合［2］。本院将封闭式负压引流技术应用于五步蛇咬伤，取得了比较满意的效果。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年采用封闭式负压引流术治疗的28例五步蛇咬伤患者，其中男19例，女9例；年龄2～78岁，平均46岁；咬伤后就诊时间2～27小时不等。咬伤部位：手指3例，手背6例，前臂3例，脚趾1例，脚背5例，脚踝4例，小腿6例。并发全上肢或全下肢肿胀16例，小腿皮肤大面积坏死3例，前臂皮肤大面积坏死1例。

1.2 引流方法 封闭式负压引流护创材料采用威通（Waystech）型号HHVD－2800A1。具体步骤：（1）清创开放腔隙，不遗留引流死腔；（2）将大小适宜的封闭式负压引流泡沫敷料置于创口床；（3）根据创口大小，选择合适的透明粘贴膜覆盖整个创口表面，并包括创缘处正常皮肤2～3cm；（4）将引流管接通负压，进行中心负压吸引治疗，引流管较多时可用三通接头进行串联后接1～2个引流装置。

2 结 果

本组28例，1例患者因在家自行敷草药延误治疗时间，发展为气性坏疽而截肢，1例患者拒绝手术，其余26例施行早期切开清创、创面封闭式负压引流并给生理盐水冲洗，中毒症状缓解，患肢运动功能恢复正常，均治愈出院；住院6～14天。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 针对患者出现悲观、失望、焦虑、易怒的不良情绪，护理人员应及时给于心理疏导，并做好耐心细致的解释工作，使患者消除焦虑，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。

3.1.2 皮肤护理 保持咬伤处及周围皮肤的清洁，咬伤处予双氧水或0.5%高锰酸钾液清洗，以清除残积的蛇毒，局部碘伏消毒，若有蛇牙遗留在伤口处，则予以取除。如多毛给予备皮，以利于术后生物透膜的紧密粘贴，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。

3.1.3 用物准备 患者回病房前备好负压装置，保持术后负压引流通畅，防止血液凝固堵塞引流管。

3.2 术后护理

3.2.1 体位 Mckinney［3］认为伤肢体位应平或低于心脏水平，肢体过高会增加毒素吸收入体循环，过低会加重伤肢局部水肿。

3.2.2 维持有效的负压吸引 维持有效的负压是VSD治疗五步蛇咬伤成败的关键，负压的高低及有无中断直接影响到引流的效果。患者术后应立即接负压引流瓶，根据创面大小和咬伤局部肿胀渗出程度调整负压，对老年、消瘦、凝血功能差的患者负压应偏低［4］，过高易造成创面偏干而不利于创面愈合，设定为125～450mmHg（0.017～0.06Mpa），能够有效保证创伤创面存在微湿条件，同时由于创面密闭，能够保证创面的微酸环境，进而起到抑菌作用［5］。如果瘪陷的VSD敷料恢复原状，敷料下引流管形消失，VSD薄膜下出现积液，提示负压引流失效，应及时查找原因并进行对症处理。本组3例患者出现瘪陷的VSD敷料恢复原状，1例再次予透明粘贴膜，2例予更换负压引流装置，均维持有效的负压吸引。无1例患者出现VSD薄膜下积液。

3.2.3 保持引流管通畅 负压引流瓶的位置应低于创面20～30cm，妥善固定管道，防止受压、折叠、扭曲。VSD术后给予0.9%氯化钠溶液500mL连接输液器间歇冲洗，2～3次／d，滴速30～50滴／min。如发生引流管堵塞，可用20mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化钠溶液10～20mL冲洗管道，必要时更换负压装置或VSD敷料。本组6例（创伤面积小于50cm2，无明显肿胀坏死）予0.9%氯化钠溶液500mL冲洗，2次／d，16例（创伤面积在50～100cm2，明显肿胀，但无坏死）予0.9%氯化钠溶液500mL冲洗，3次／d，4例（创伤面积大于100cm2，明显肿胀坏死，创口分泌物较多）予0.9%氯化钠溶液1000mL冲洗，3次／d，均未发生引流管堵塞。

3.2.4 创面护理 通过生物透膜可见VSD敷料塌陷，敷料下引流管形存在。如敷料上显示黄绿色、绿色等颜色时，提示敷料内有坏死组织和渗液残留，如不影响负压引流的效果，一般无需特殊处理［6］。严密观察创面周围局部变化，包括皮瓣的色泽（如青紫、苍白、焦炭等）、温度（如较健侧肢体皮温过高或过低）、肿胀程度（如较术前肿胀明显或伴张力性水泡）、毛细血管返流差等。如发现异常，应立即报告医生及时处理。本组1例患者术后4天肢体肿胀消退仍不明显，敷料上显示黄绿色，予再次手术，第2次手术后肢体肿胀逐渐消退，敷料上未显示黄绿色、绿色；4例皮温低于健侧肢体，予保暖并密切观察创面情况，5～7天后均予拔管。

3.2.5 引流液观察 严密观察引流液的颜色、性状、量。正常情况下，引流液回吸通畅，引流管内可见暗红色血性液逐渐转为血浆样液，质清。引流液如为大量鲜红色血性液，应考虑为血管破裂出血，应立即停止负压吸引，报告医生，进行对症处理。如引流瓶内引流液1／2～2／3时，应及时更换或倒掉，更换或倾倒引流瓶时应关闭负压，换好后重新调节好负压后再松开血管钳，防止漏气。本组7例术后48小时后仍可见鲜红色血性液，量少于50mL／d，严密观察引流情况，无特殊处理，4～6天后出血量减少，逐渐转为血浆样液。

3.2.6 疼痛护理 注意观察患者疼痛的性质，强度及持续的时间，给予患者适当的心理安慰，指导非药物治疗或缓解疼痛的方法，如听音乐，聊天等，必要时使用止痛剂。本组采用数字评分法进行疼痛评估，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度，21例患者疼痛评分大于4分，给予地佐辛微泵维持，当疼痛评分小于2分时，给予缓慢减量，2～4天后均停止用药。

3.2.7 营养支持 负压吸引吸出的引流物中含有大量蛋白，为防止机体出现负氮平衡，鼓励患者进食高热量、高蛋白富含维生素的食物，必要时静脉加强营养支持治疗。

3.2.8 预防感染 保持室内环境安静、整洁及空气清新、温度适宜。做好消毒隔离措施，减少探视。以利于患者的康复，预防交叉感染。

3.2.9 拔管护理 拔管前备好再次封闭式负压引流术。拔管后观察创面的愈合、血供、温度、感觉、肢体肿胀消退情况及全身中毒症状缓解情况。有异常及时报告医生进行对症处理，必要时再次手术。本组1例出现肢体肿胀消退不明显，创面愈合不良伴脓性分泌物，予再次手术，5天后拔管，未见异常；3例皮温低于健侧肢体，予保暖。

4 讨 论

五步蛇是我国特有蛇种，是常见的剧毒蛇之一。被其咬伤后患者除有全身中毒症状外，咬伤局部可出现向肢体近心端肿胀、疼痛等症状，严重者可致患肢坏死。患肢一旦出现坏死，难以痊愈，严重影响患肢功能。临床上部分患者常出现各种并发症，如急性心、肾功能不全，休克，DIC等，甚至多器官功能衰竭，处理上极为棘手，甚至危及患者生命［7］。患肢的早期清创并充分切开解压和封闭式负压引流是治疗五步蛇咬伤的一种有效治疗方法。有资料表明伤后15分钟切开伤口，持续负压吸引1小时，可以吸出30%～50%的毒液，在伤口周围注射0.9%氯化钠溶液同时抽吸可以起到“伤口内冲吸”的作用，使蛇毒排除更彻底［8］。负压引流的原理主要是使细小动脉扩张形成新的血管床，显著提高创面血流量，减轻水肿，改善局部血循环，治疗过程中肢体组织间隙内积聚的炎性积液、坏死组织向VSD安置处汇集并引流出去［9］。通过封闭式负压引流时严密观察和精心的护理，本组26例患者中毒症状缓解快，患肢肿胀消退迅速，创口肉芽组织生长良好，充分说明早期清创、切开解压，并进行封闭式负压引流术对于五步蛇咬伤患者具有良好的治疗效果。综上可见，正确的护理措施是保证治疗效果的关键因素之一，维持有效的负压吸引，适当的体位保持引流管通畅，密切的护理观察是封闭式负压引流术的护理关键。

［1］周肇辉．1例五步蛇咬伤患者的护理体会．中国急救医学，2014，34（7）：114

［2］陈伟莲，徐少宏，曾贤梁．封闭式负压持续引流术在糖尿病足患者中的应用及效果观察．齐鲁护理杂志，2013，19（7）：75

［3］Mekinney P E．Out－of－hospital and interhospital management of crotaline snakebite．Ann Emerg Med，2001，37（2）：168

［4］杨瑾，曾莹．封闭负压引流治疗慢性创面患者的护理．中国实用护理杂志，2011，27（36）：24

［5］孙济宇，罗晓庆，王晓波．负压封闭引流术联合冲洗液持续冲洗在深Ⅱ度烧伤中应用的效果评价．中国实用护理杂志，2014，30（13）：48

［6］王青，周琴，石雪芹，等．封闭式负压引流在治疗慢性创面中的应用与护理．中国美容医学，2011，20（10）：1638

［7］李清平，周文忠，刘治昆．五步蛇咬伤临床研究进展．蛇志，2013，24（1）：59

［8］李其斌．毒蛇咬伤．急诊医学．北京高教出版社，2008：344

［9］Skirakawa W，Lesserof f R R．Topical negative pressure devices use for enthancement of healing chronic wounds．Arch rematal，2005，141（11）：1449