慢性阻塞性肺疾病并发直肠癌患者围手术期护理及训练

杨晓晴 谢朝晖

随着医疗技术的不断发展进步，合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)直肠癌手术患者日趋增多[1]。由于COPD患者肺部通气功能障碍，对麻醉和手术的耐受性减弱，术后常并发肺栓塞、肺不张，肺炎和呼吸衰竭，因此对合并COPD的直肠癌患者进行正确的围手术期的护理及呼吸训练，具有重要的临床意义。

临床资料

选择2012年4月至2013年12月我院收治的合并COPD直肠癌患者54例。其中，男38例，女16例，年龄54～82岁，平均63.6±3.1岁。行Dixon术24例，Miles术19例，Hartman术11例。所有患者术前均作肺功能检测，均患有COPD且符合GOLD2011版COPD的诊断和分级标准[2]。COPD分级为：轻度16例、中度27例、重度7例和非常严重4例。

护理措施

一、术前常规护理

1. 入院宣教：用简单通俗的语言讲解相关的疾病知识、手术方式、住院须知、医院设施等，使患者对自身疾病、医院环境有初步了解，克服恐惧心理。

2. 疾病筛查及评估：完善各项检查，评估COPD直肠癌患者的身体状况、手术风险及预后，制定详尽的诊疗措施。

3. 心理护理：针对不同的患者，进行个性化的心理疏导，使患者克服焦虑忧郁等负性情绪对手术效果的影响。

4. 饮食护理：调整饮食结构，增加身体营养，促进术后康复。

5. 肠道准备：术前3 d进行肠道清洁灭菌，做好手术相关准备。

二、COPD疾病护理及呼吸训练

1. 戒烟指导： 帮助吸烟患者戒烟2周以上。GOLD2013指南指出，COPD危险因素的暴露最常见的诱因是吸烟[3]，因此，术前戒烟戒酒能降低手术风险。

2. 深呼吸训练：术前深呼吸训练可增加肺通气量，提高排痰能力和血氧饱和度。方法是吹气球训练， 6～7次/min，每次15～20 min，至少2次/d，持续1周以上。

3. 咳痰训练：取坐位或半卧位，微张口吸气，舌尖抵门齿屏住呼吸3 s，然后经口慢慢呼气，尽可能呼尽。第二次吸气后，屏住呼吸，然后用力收缩腹肌，使痰从胸部深处咳出，再进行两次短促有力的咳嗽。

三、术后护理

1. 术后监护及观察：加强术后心电及呼吸监护，动态监测患者的体温、心率、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、血糖、小便量等指标的变化，并做对症处理，重症者收治ICU。密切观察手术部位、造瘘口有无渗液、渗血、裂口等情况；肠蠕动恢复排气、排便情况。

2. 呼吸道管理：保持术后病室的空气清洁；术后患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；持续低流量鼻导管吸氧，必要时予面罩给氧；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咯痰；对于咳痰困难者应通过改变体位、扣背、止痛、氧气雾化等方式帮助其有效咳痰，必要时进行电动吸痰。

3. 加强基础护理：对患者进行术后心理干预；补充复方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等营养，加强饮食护理；积极开展康复训练，鼓励患者尽早下床活动，促进胃肠道功能恢复。

结 果

54例患者中，1例术中因呼吸心跳骤停，抢救无效死亡；其余53例均顺利完成手术。术后出现并发症14例，其中，肺部感染6例、切口感染2例、肠梗阻2例、吻合口漏2例、Ⅱ型呼吸衰竭1例、心功能衰竭1例。经对症治疗，51例术后康复出院；2例因术后并发肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭，多次抢救无效后死亡。平均住院时间为11．24±1．72 d，术后胃肠功能恢复时间为39．82±1．24 h，首次下床活动时间为27.16±0.43 h。

讨 论

COPD是一种严重危害人类健康的疾病，其特征是持续存在的呈进行性发展的气流受限。并伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加[4]。随着人口老龄化，合并COPD的直肠癌患者也日益增多，这类患者由于其肺功能的损害，往往不能耐受麻醉的刺激，术后并发症的危险性是正常人的6倍，限制了相关手术的开展，手术是否安全可行目前尚无定论[5]。随着医疗设备的发展及技术的进步，人们对COPD疾病的诊治有了长足发展，COPD已非直肠癌手术的绝对禁忌症，合并COPD直肠癌手术的例数及成功率也逐年提高。因此，对合并COPD的直肠癌手术者，术前要对其身体状况、肿瘤状况、手术风险等作出客观评估，并根据肺功能状况合理安排手术。术前肺功能分级为Ⅰ、Ⅱ级稳定期的患者可安排手术，术前肺功能分级为Ⅲ、Ⅳ级或I、Ⅱ级中处于COPD急性加重期则应暂缓手术，在积极对症处理，待病情平稳后再行评估决定是否手术。

合并COPD的直肠癌患者，除了要重视直肠癌手术本身外，针对COPD疾病的护理及训练对预防术后并发症尤为重要。研究表明，合并COPD的肠道肿瘤患者术后并发肺部感染的发病率较高。这可能是由于COPD慢性炎症反应累及肺脏并外溢可引起全身(肺外)的不良效应，致使患者防御功能、T细胞效应均降低[6]，加之术后卧床、伤口疼痛不敢咳嗽、呼吸道不畅造成痰液潴留等所致。本组病例也证实了这一点，术后14例并发症中，肺部感染6例，占42.9%，2例死亡病例也是由于严重的肺部感染引起呼吸衰竭所致。因此术前戒烟、深呼吸训练、咳痰训练及术后正确的呼吸道管理都有助于预防肺部感染。

加强围手术期护理是提高手术成功率、减少术后并发症的重要一环。合并COPD的直肠癌患者，其特点是：年龄较大、身体营养状况差、心理负担重、羁患多种疾病等[7]。因此，除了加强基础护理外，更要重视伴随症对手术效果及术后康复的影响。临床上，专科护士往往只重视对直肠癌手术的护理，而忽视对COPD、冠心病等伴随症的护理，从而导致并发症的发生。本组病例中，3例死亡病例均由呼吸衰竭、心力衰竭而引起，伴随症的护理干预应引起重视。

总之，合并COPD直肠癌手术虽有一定风险，但并非手术禁忌，应积极行手术治疗。通过术前疾病的筛选评估、综合的护理干预和有效的呼吸训练，能够有效降低手术风险、减少患者术后并发症，使患者安全渡过围手术期而康复。

参 考 文 献

1 黄 斌, 任明扬, 陈 艳, 等. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术在合并COPD患者中的对比研究[J]. 西部医学, 2013, 25(10): 1499-1501.

2 沈 宁, 姚婉贞. 关注2011年版慢性阻塞性肺疾病全球创议[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 6.

3 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.

4 任成山, 钱桂生. 慢性阻塞性肺疾病发病机制研究现状与展望[J/CD]. 中华肺部疾病杂志: 电子版, 2009, 2(2): 104-115.

5 梁月娥, 邹小芳, 王 湘. 多元化健康教育在合并COPD手术治疗患者中的应用[J]. 现代临床护理, 2012, 11(2): 46-48.

6 Rmnires BR, de Oliveira EP, Pimentel GP, et al. Resting energy expenditure and carbohydrate oxidation are higher in elderly patients with COPD：a case control study[J]. Nutr J, 2012, 11: 37. Doi: 10.1186/1475-2891-11-37

7 毕井玲, 宋红. 腹腔镜直肠癌术后并发症的因素分析及护理对策[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(15): 1788-1790.