TCT在泌尿系上皮肿瘤诊断中的应用进展

郭浩 刘剑新

TCT在泌尿系上皮肿瘤诊断中的应用进展

郭浩 刘剑新

近年来，随着人们的生活方式、生活环境及社会各方面压力的增加，泌尿系肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，许多患者发现时已经处于晚期，患者治疗效果已经很差，预后也很差。因而对于泌尿系上皮肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗，对提高患者的生存率及生活质量有很重要的作用。泌尿系上皮肿瘤诊断主要有早期临床症状、体格检查、影像学检查、尿细胞学、肿瘤标志物的检测以及膀胱镜组织病理检查等。其中尿细胞学检查是泌尿系上皮肿瘤诊断和术后随访的主要方法之一，是一种无创、快捷的检查手段，可分为传统的细胞学检查和膜式液基薄层细胞学技术（thin prep cytology test，TCT）。笔者就TCT在尿路上皮肿瘤诊断方面作一综述。

1 TCT

该技术是由美国Hologic公司研制，主要包括Thinprep2000程控处理系统、TransCtyt过滤器、Cytolyt细胞清洗液、PreservCyt细胞保存液与Thinprep玻片等。于1996年获得美国食品药品管理局（FDA）认证的液基细胞学检测产品，广泛应用于妇女宫颈癌的诊断，近年来广泛应用于非妇科标本中，如尿液、痰液、胸腔或体腔渗出液、支气管冲洗液、食管拉网标本及细针穿刺标本的检测，还可用于衣原体等病菌的检测[1]。TCT随即在北美及欧洲广泛应用，于1999年6月正式进入中国，最初主要用于妇科肿瘤疾病诊断，近几年开始用于尿路上皮肿瘤的治疗。

1.1 TCT检查的主要方法及步骤[2]（1）尿液标本在行膀胱镜检查、导尿等腔内操作前收集，收集的尿液应当新鲜，并且放置在阴凉避光处静置25～30min，使尿液初步沉淀。（2）取上层澄清的新鲜尿液50ml，尿液标本以2 300r/min离心15min。（3）弃上清液留沉淀物，将沉淀物移入美国新柏氏Cytlyt处理液中均匀震荡10min。（4）1 500～2 000r/min再次离心10min，弃去上清液。（5）将沉淀物倒入盛有ThinPrep Cyt液基细胞保存液的标本瓶中混匀。（6）使用新柏氏2000型自动制片机制备液基薄片。（7）涂片采用95%乙醇固定15min后，常规HE染色。（8）将涂片进行脱水、透明、加盖玻璃片。（9）如果尿液标本中有血液、黏液等杂质，则需要加入cytolyt与醋酸9∶1混合的消化液30ml后再离心，直到尿液标本中不含血液、黏液等杂质[3]。

1.2 涂片结果的判定 在病理切片的判定上，细胞学诊断分级是根据涂片上的细胞数量、形态特征等提出的诊断意见，为临床诊断提供客观依据。主要采用Papanicolaou五级法，由Papanicolaou首先提出，称为巴氏5级分类诊断标准[4]。1级：涂片内为正常尿路上皮脱落细胞，数量一般不多，无非典型或异常细胞出现，属阴性；2级：涂片内有非典型细胞，但无恶心证据，数量较1级增多，反应性或炎性细胞，属阴性；3级：涂片内有非典型细胞，其形态有可疑恶心指征，但不能肯定，需反复检查；4级：涂片内有高度可疑恶性细胞，但不够典型，仍有待进一步证实；5级：涂片内有肯定的恶性细胞。

1.3 TCT制片的优点 TCT制片法较传统的尿细胞学其优越性主要体现在：（1）尿液标本经处理液处理后，除去了标本中的黏液、血液等杂质，背景较干净；同时保存了细胞的完整性。（2）制片过程采取自动程序化方式，制片速度快，严格控制涂片的细胞量，使细胞均匀分布，减少了人为的干扰及质量干扰，提高了检查的可靠性。（3）检查者阅片面积小，不易发生视疲劳，减少漏诊，提高阳性率。（4）对于细胞数量少的标本，经过液基薄层制片可较大程度的收集标本中的细胞，保证涂片中的细胞数量。TCT制片法提高了涂片质量，增加了细胞学异常的检出率。细胞学诊断与组织病理学诊断有较高的符合率，提高了对泌尿系统肿瘤诊断的灵敏度，有利于疾病的诊断。

2 泌尿系尿路上皮肿瘤

尿路上皮首先由Melicow[5]提出，是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道皆被覆移行上皮细胞，各段的移行上皮胚胎学来源相同，细胞形态、组织学形态相同，各段的功能为引流尿液，尿液通过时移行上皮无改变，于是将这一系统的移行上皮称为尿路上皮[6]。尿路上皮肿瘤是泌尿系统最常见、发病率高的肿瘤，主要包括膀胱尿路上皮肿瘤、肾盂尿路上皮肿瘤、原发性输尿管尿路上皮肿瘤、尿道上皮肿瘤。其中恶性的肿瘤居多，称为尿路上皮癌（Urothelial Carcinoma，UC）。由于UC来源于尿路移行上皮，因此肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌有相似的生物学行为及肿瘤特性[7]，UC的发病率和病死率高居泌尿系肿瘤的首位[8]。其中大部分为膀胱肿瘤，占全部尿路上皮癌的80%～90%[9]。

3 TCT在尿路上皮肿瘤分子细胞学检测中的意义

随着对膀胱癌基因改变的不断认识和分子生物学和免疫组织化学等学科的飞速发展，在尿液中也相继发现和研究了多种与尿路上皮肿瘤相关的物质,相关肿瘤标志物也被发现，如Survivin、核基质蛋白22、膀胱肿瘤相关抗原、血型Lewis抗原、细胞角蛋白20、细胞角蛋白19、透明质酸和透明质酸酶、ImmunoCyt、可溶性Fas因子等，经临床研究证实这些肿瘤标志物具有相当的辅助诊断价值,而TCT技术能很好地保存细胞中蛋白质DNA、RNA等遗传物质[10]，其洗涤液可以保存较长的时间，有利于进行分子生物学和免疫组织化学检查。TCT法与分子生物学和免疫组化相结合从分子角度对尿路上皮肿瘤进行诊断，具有非常好的效果。在进行免疫组化时TCT能保全其抗原性,对免疫组化染色没有任何影响，有利于肿瘤细胞的鉴别诊断，且当需要重复制片及再次免疫组化标记时,不需再次采集标本,用保存液瓶中剩余的标本制片即可。

4 TCT对不同类型膀胱上皮肿瘤的诊断价值

膀胱癌是最常见的泌尿道上皮肿瘤，在欧美国家膀胱癌占男性癌病死率第四位，女性十位以后[11]。膀胱癌通常好发中老年人群，并且发病率随年龄的增加而增高[12]。1998年WHO和国际泌尿病理协会（ISUP）提出了非浸润性尿路上皮（移行细胞）癌新的分类法[13]，2004年WHO正式公布了这一分类法，将尿路上皮肿瘤分为低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤（PUNLMP）、低分级尿路上皮癌（LGUC）和高分级尿路上皮癌（HGUC）[14]。目前临床诊断膀胱癌主要的方法是尿细胞学检查及膀胱镜检查[15]，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的金标准，但是由于膀胱检查是有创性检查，因此不建议对尿细胞学阴性的患者常规行膀胱镜检查及随机活检[16]。TCT对于各种类型的膀胱上皮肿瘤的检出率有所不同，与肿瘤细胞的分化程度及数量有关系。Raab等[17]研究指出尿TCT检查对于HGUC的灵敏度较高，而对于恶性程度较低PUNLMP、LGUC灵敏度明显下降。Bastacky等[18]研究指出尿细胞学检查在高级别尿路上皮癌及原位癌的诊断灵敏度是98%，特异度大约100%。相反，对于低级别尿路上皮癌灵敏度为26%～45%，特异度为98%。其次，分化好的低级别肿瘤细胞间的黏附作用及上皮细胞不易脱落，使尿细胞学诊断的敏感度大为降低，而分化差高级别尿路上皮肿瘤，其肿瘤细胞容易脱落，诊断的阳性率较高。Mian等[19]对于TCT检查膀胱上皮肿瘤的研究显示，TCT对于恶性程度较高的高级别尿路上皮癌灵敏度较高，在80%～90%左右,而对于恶性程度较低的低级别尿路上皮癌和PUNLMP的灵敏度相对较低，在50%～70%左右，Alvarez等[20]的研究也有类似的结论。

5 TCT对上尿路上皮肿瘤的诊断价值

上尿路肿瘤主要包括肾盂、输尿管肿瘤，累及上尿路和输尿管的上尿路上皮肿瘤较少见，肾盂肿瘤约占全部尿路上皮的5%，输尿管肿瘤仅占1%～2%[21]。尿道（以后尿道为主）肿瘤更为少见，但是膀胱肿瘤位于三角区及膀胱颈口则常可累及后尿道[22]。随着人口老龄化、环境因素的变化，上尿路上皮肿瘤的发病率有所增加。尿细胞学是检查上尿路上皮肿瘤的一种有效的手段，但其检查的灵敏度差别很大，与肿瘤的分级直接相关。Konety等[23]研究指出细胞学敏感度从1级肿瘤的20%上升到2、3级肿瘤的45%和75%。传统的尿细胞学检查相对收集的肾盂、输尿管上尿路上皮肿瘤脱落的肿瘤细胞较少，其尿细胞学检查阳性率较低，应用TCT技术可以收集更多有效细胞，能有效地提高上尿路上皮肿瘤的诊断率，可对患者及早治疗，提高患者的生存率及生活质量。

6 TCT对前列腺肿瘤的诊断价值

前列腺癌发病率随着年龄、生活方式等因素变化在不断升高，尿细胞学检查可以为前列腺肿瘤提供诊断依据，细胞学检查可以通过胞质的嗜双色性、核仁是否出现等方面对前列腺肿瘤进行初步诊断。Sathiyamoorthy等[24]对14例前列腺导管腺癌进行回顾性分析，有7例患者细胞学特点与病理诊断相符，尿细胞学可以作为早期发现前列腺导管腺癌的工具，Tyler等[25]用TCT对前列腺癌进行检查，10 708例患者尿液标本中检出4例患者，其阳性率低，可能与前列腺癌在尿液中分布过少及前列腺癌相互之间结合的较为致密等有关，在尿液标本中通常可以发现高级别的前列腺癌，低级别前列腺癌发现率较低，有统计学差异，是一种新的诊断前列腺癌的方法。

7 TCT与尿传统细胞学检查的对比

TCT相对于传统细胞学检查方法在诊断的阳性率、符合率均有显著的提高，Laucirica等[26]在对2001—2007年收集的尿液标本进行传统法和TCT方法诊断的比较得出传统细胞学诊断恶性肿瘤有效率为92.0%，尿TCT有效率为96.5%，且结果差异在高分化鳞癌中有统计学意义（P＜0.01），采用TCT技术能够提高灵敏度、降低了假阴性率，提高了膀胱癌的诊断准确性。翁潭潭等[27]对53例尿路上皮癌患者分别进行常规的尿脱落细胞学检查和TCT检查，结果显示TCT检查的阳性率为79.2%（42/53），高于尿细胞学阳性率58.5%（31/53），差异有统计学意义（P＜0.05），TCT检查较常规尿脱落细胞学检查有明显优势。张娟等[28]对120例患者的尿TCT与传统细胞学检测结果分析比较后得出结论，尿TCT法灵敏度为75.6%，传统法灵敏度为41.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），TCT技术其阳性检出率及符合率均高于传统涂片法。张进生等[29]对78例膀胱癌患者尿液标本进行传统细胞学检查和TCT细胞病理学检查，尿液传统涂片细胞学检查和TCT对膀胱上皮癌诊断的敏感性分别为74.36%和88.46%，差异有统计学意义（P＜0.05），尿TCT可显著提高膀胱癌的诊断率。尿TCT在显示细胞结构、筛选时间、样品制备时间等方面同样优于传统细胞学，Wright等[30]研究表明TCT在尿路上皮癌的细胞形态及细胞结构方面优于传统细胞学检查，能够清楚显示细胞结构。Elsheikh等[31]对14例异常细胞学标本进行研究，传统方法与TCT法检查在细胞结构显示、筛选时间、样品制备时间等方面差异有统计学意义，优于传统细胞学，TCT更具有成本效益。

8 TCT在泌尿系肿瘤随访中的应用

尿细胞学检查具有标本留取便捷、无创伤、易于开展等特点，可以结合组织病理学对上尿路上皮肿瘤的术后随访中发挥重要作用。Whelan等[32]认为尿细胞学技术和膀胱镜一样，能够对尿路上皮癌的检查和随访术后患者的工具。陈卓等[33]对74例因膀胱尿路上皮癌行保留膀胱的术后患者行TCT及传统细胞学两种方法进行随访研究中指出无论是高级别和低级别的尿路上皮癌患者术后随访中，TCT的灵敏度均较传统细胞学检查高。

9 TCT检查的局限性

TCT较传统细胞学检查从制片、读片及诊断方面都有很大的进步，但是TCT有着自身的局限性，首先对于低级别的尿路上皮癌诊断灵敏度不高；其次尿细胞学检查易受到各种因素的干扰，如尿液收集的方法、储存时间、方式、检查人员的技术水平等方面，膀胱灌注患者上皮细胞可能出现异型性，会干扰肿瘤的诊断，出现假阳性结果；再次对比TCT与组织病理学结果，TCT检查会出现假阴性率，其原因可能是无恶性细胞脱落，或是所取制片液中仍有肿瘤细胞遗漏，因此对于高度怀疑恶性肿瘤的患者应多次送检标本或在一份标本中多次离心集中沉淀物制片，以提高TCT的检出率。Nassar等[30]认为尿液TCT切片中的细胞较为分散,导致形成的细胞簇较少,从而影响对尿路上皮肿瘤的诊断,建议尿液TCT和传统手工涂片法相结合对尿路上皮癌进行诊断，以提高检查的灵敏度。

10 总结及展望

TCT检查可以用于尿路上皮肿瘤患者的筛查、诊断及术后随访等方面，具有无创、便捷、自动化操作等特点，能够清晰显示尿路上皮肿瘤细胞的形态学特点，减少了炎症细胞、血液细胞的干扰。然而同传统的细胞学检查方法一样，TCT检查也存在假阴性，可以多种方法相结合来提高上皮肿瘤的检出率。其次TCT的检查费用较高，应尽量选取肿瘤高危人群进行检查，如高龄、血尿、有长期烟酒史的患者人群，随着检查技术的发展、工艺的完善、国产品牌的推出，可以降低诊断费用，让更多的患者受益。TCT对尿路上皮肿瘤的早期发现、早期预防、早期治疗有很重要的作用，能够提高患者的生活质量和改善预后，随着时间的发展，尿TCT检查将会在泌尿系肿瘤疾病诊断方面发挥更好的作用。

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2013-10-21）

（本文编辑：欧阳卿）

233030 安徽蚌埠医学院（郭浩）；上海市中西医结合医院泌尿外科（刘剑新）

刘剑新，E-mail：ljx6898@sina.com