从决策理论看护士责任心教育策略

王 玚，韩 磊，杨业兵

从决策理论看护士责任心教育策略

王 玚，韩 磊，杨业兵

以心理学的决策理论视角，结合框架效应理论、解释水平理论、单次-重复博弈效应理论，对常见护理不良事件产生的原因、处理的方式进行分析，探讨护士工作责任心教育策略。

决策理论；护理不良事件；责任心

护士作为医生与患者沟通的桥梁，在诊疗过程中发挥着重要的中介作用。一方面，护士是医生医嘱的忠实执行者；另一方面，护士也是患者病情发展的观测者；同时，有经验的护士也是诊疗失误的纠察员，以及患者依从医嘱的监督员。因此，护理工作看似繁琐，却也是多重责任的交织点。尤其对于医疗任务繁重的大型综合性医院，护士的责任和作用尤为明显。在这样的背景下，如何对护士尤其是刚进入临床工作的年轻护士，进行有效的责任心教育对于提高医疗质量、融洽医患关系至关重要。如果能有效提高护士工作责任心，很多护理不良事件便可避免。本文拟从心理学的决策理论出发，探讨护士责任心教育策略。

1 护理工作常见不良事件分析

目前，大型综合性医院的医疗任务繁重，医生不仅要及时根据患者临床表现进行大量的逻辑思维，设计诊疗方案，还要及时完成大量的医疗文书。对于内科病房，医生的精力主要集中于患者病情分析及治疗方案的制定，护士则是诊疗方案具体落实的实施者和监督者。从各种类型医嘱的归类（长期医嘱、临时医嘱），到不同给药方式的安排（静脉给药、肌内注射、口服药物等），再到操作平台的信息整理，与医生及患者的沟通等，可以说护理工作种类繁多、要求各异。在护理工作中也就难免会产生一些与护理工作相关的不良事件。

护理不良事件是指在护理工作中不在计划、未预见到或通常不希望发生的事情［1］。护理不良事件在护理工作的方方面面都可能发生。D′Amour等［2］对加拿大魁北克住院的2 699例在住院期间的不良事件进行分析，将不良事件分为压疮、跌倒、医嘱执行错误、肺炎、泌尿系感染、束缚带的不恰当应用6类，其中76.8%与护理有关。对国内报道及我院发生的护理不良事件进行分析，从发生原因上大致可以分为4类：①医嘱处理不及时或处理错误；②与患者沟通不充分，导致患者治疗依从性不高；③仪器、器材检查不到位，没有发现潜在隐患；④对于临床上发现的问题，没有及时上报，导致问题处理延误［1］。具体表现为：①由于未准确核对患者信息，将不同患者的诊疗处理混淆；②由于未准确掌握不同操作的规范流程，在操作过程中遗漏了重要注意事项；③由于医疗知识掌握不够，没有与医生或上级护士（包括护士长）核实的情况下与患者沟通时告知了错误的信息；④由于医嘱没有明确具体要求，想当然地进行操作或进行医疗处置。这些护理不良事件本应完全可以避免，但在临床工作中却时有发生，变成了护理管理人员“三令五申”，而护士屡错屡犯。如何才能跳出这个怪圈，可能需要从心理学角度深入进行分析，研究有效对策。

2 从决策理论看护理不良事件产生原因

决策理论是近年来心理学研究的热点之一，包括框架效应理论、解释水平理论、单次-重复博弈效应理论等。框架效应是指人类决策过程及结果会由于事件描述的性质不同而不同，在正面的描述下人类倾向于选择冒险，在负面的描述下人类倾向于选择保守方案［3-6］。在临床护理工作中，常看到有些护士小心谨慎，而有些护士则粗心大意、小错不断。对两者进行心理剖析，可以发现前者在完成操作、进行决策的时候往往采用“如果不好怎么办？”“假如做错了就麻烦了”的负性描述内化语言；而后者往往采用“应该没错”“我不会那么背”的正性描述内化语言。因此，前者往往采取保守策略，后者往往采取冒险策略。

另一方面，解释水平理论认为，人们会以不同的抽象程度，即解释水平表征认知客体。解释水平的高低取决于人们所感知的认知客体的心理距离［7-8］。如医院的管理者在进行决策时往往从全院的发展利益来权衡得失；而科室领导在进行决策及事件评价时往往从科室整体来权衡；科室护士长则更多地从护理工作来考虑。对谨慎的护士和粗心的护士，以及常见护理不良事件进行分析，也可以发现护士责任心在一定程度上可以表征其对于医疗工作解释水平的高低。谨慎的护士将护理工作位置与其自身责任的距离拉得很近，认为医嘱的执行不仅是医生的处理过程，更是护士的事业，护理的质量与其自身发展息息相关。而粗心的护士则往往将自己置于医嘱执行者的身份，将护理看成是工作而不是事业，自身对于护理质量没有要求，认为工作完成即可。因此，不同的护士在处置同样的医嘱过程中，在遇到类似的护理困惑过程中便会选择不同的处理策略，导致不同的结果。

3 从决策理论看护理不良事件处理方式

护理不良事件发生后，可能会被医生或上级护士发现并及时纠正，但对于当事护士的处理往往是困惑大家的一个问题。主要的处理方式包括内部解决或向上提交，但不论哪种处理方式，如果沟通不到位都会导致一定的矛盾产生。

根据解释水平理论，如果医生或上级护士采取大局观的描述语言（高解释水平用语），当事护士会感到上级与自己的心理距离较远，容易产生无助或愤怒的情绪反应。如果医生或上级护士采取从护士自身出发的描述语言（低解释水平用语），但强调的主要为事件的负面效应（如前途受影响等），根据框架效应理论，当事护士会认为医生或上级护士应选择保守的方案，即内部解决。而在这个时候，如果医生或上级护士采用冒险方案，即向上提交，当事护士会自发产生认知失调，进而加深与医生或上级护士的矛盾；如果医生或上级护士既能采用低解释水平用语，又在沟通过程中注意强调积极方面（如吸取教训、提高技能），当事护士才能更近距离地观察整个事件，采取相对开放的态度接受事件的处置，积极改正自身不足。

4 护理不良事件预防教育策略

护理不良事件是影响临床患者安全的重要因素，也是护理医学研究的重要内容。Liu等［9］通过分析2 935例住院患者的护理不良事件发现，建立护理不良事件上报系统，对于动态掌握护理不良事件发生情况并进行有效处置至关重要。van Gaal等［10］针对压疮、跌倒、泌尿系感染等不良事件设计了一个患者安全保障系统，主要包括教育、患者参与、电子档案、及时反馈等方面。但无论哪种系统，要减少或避免护理不良事件最主要的还是护士自身素质及责任心的提高。自身素质的提高需要通过长期的教育和临床操作培训来达到，而在责任心养成的过程中，护理管理人员一方面需要从护士心理角度进行分析，另一方面可以应用相关心理学理论来进行护士教育及护理管理。由于护理工作应有严谨、认真的工作态度，需要护士在执行过程中时刻保持避免差错的动机，因此在教育过程中要让护士更多处于风险担当的位置。另外，基于个人-他人不同决策特点分析，在护理管理过程中，拉近护士与患者之间的心理距离会有效增进护士与患者的沟通，例如可以让护士作为患者来进行体验式教育。

5 应用决策理论进行护理教育的转化医学价值

转化医学作为医学发展的重要趋势已在很深层次上影响了医学的各个领域［11］，研究者也在探索应用转化医学的思维来进行护理管理、教育的方法［12］。运用心理学的相关原理进行护理教育对于提高临床诊疗效率及患者满意度具有重要的潜在价值。决策理论是基于对人的行为进行系统分析，所形成的心理层面的理论体系，按照个体心理特点进行行为趋势预测，运用于教育过程中会使得护士从自身特点分析不良事件发生的原因，以及如何进行避免，而不是简单的说教。应用决策理论进行护理教育可以使护士更能深切感受到自身行为对于临床不良事件发生发展的影响，对于提高护理人员责任心、注重护理细节具有重要的转化医学价值。

6 责任心教育对护理不良事件预防的实例分析

在临床中，对护士的管理过程中开展了责任心教育对护理不良事件预防的实践，收到了较好的效果。如1例脑梗死患者需要静脉给药，医生下达医嘱后，主班护士就让一位刚入职不久的护士去准备液体。3 min后，主班护士发现这位新护士在打瞌睡，而且还拿错了一个药。经过前期责任心教育后主班护士知道要把自己放在这位新护士的角度来思考处理措施，询问后了解到这位护士前一天晚上失眠，导致注意力不够集中、精力下降。主班护士建议新护士当天的医嘱处理要首先抄写在一个本上，然后对着本子逐项反复核对，以免再发生差错。新护士主动为刚才的差错道歉，表示按照主班护士的建议认真处理医嘱，保证不发生错误。在本例护理不良事件的预防过程中，可以看到责任心教育所产生的良好效果，不仅预防了不良事件，也融洽了同事间的关系，避免了原有以批评和追究责任为主的处理方式所带来的摩擦。

综上，对于难以完全杜绝的护理不良事件，防患于未然非常重要。但在预防的过程中，如果能利用决策理论对护士进行有效教育，则能在很大程度上提高护士在临床决策中的理智性，提高其责任心。同时，在发生不良事件后，管理者如果能够站在当事护士的角度，从积极的视角描述事件，才能有效促进当事护士对于不良事件的审慎认识，进一步促进其责任心的发展。

［1］刘改云，王晓蓉.护理不良事件发生原因与防范对策［J］.中国实用医药，2013，8（2）：267-268.

［2］D′Amour D，Dubios CA，Tchouaket E，et al.The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units：cross sectional record review［J］.Int JNurs Stud，2014，51（6）：882-891.

［3］于会会，徐富明，黄宝珍，等.框架效应中的个体差异［J］.心理科学进展，2012，20（6）：894-901.

［4］Tversky A，Kahneman D.The framing of decisions and the psychology of choice［J］.Science，1981，211（4481）：453-458.

［5］Almashat S，Ayotte B，Edelstein B，et al.Framing effect debiasing in medical decision making［J］.Patient Educ Couns，2008，71（1）：102-107.

［6］Davison BJ，Breckon E.Factors influencing treatment decision making and information preferences of prostate cancer patients on active surveillance［J］.Patient Educ Couns，2012，87（3）：369-374.

［7］彭嘉熙，张石磊，肖玮，等.自我-他人医疗决策差异研究［J］.中国临床心理学杂志，2012，20（4）：477-479.

［8］彭嘉熙，吴迪，张振江，等.医学决策中框架描述对病人家属行为和态度的影响［J］.山西医科大学学报，2013，44（1）：13-15.

［9］Liu Y，Zhao G，Li F，et al.Nursing-related patient safety events in hospitals［J］.J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2009，29（2）：265-268.

［10］van Gaal BG，Schoonhoven L，Hulscher ME，et al.The design of the SAFE or SORRY？study：a cluster randomised trial on the development and testing of an evidence based inpatient safety program for the prevention of adverse events［J］.BMC Health Serv Res，2009，9：58.

［11］王桂芳，王恩军，孟明，等.转化医学发展现状与展望［J］.河北大学学报：自然科学版，2013，33（1）：107-112.

［12］崔长钉，颜琬华.试论转化医学在护理学发展中的应用［J］.护理学杂志，2014，29（7）：86-88.

The sense of responsibility education strategy in nursing with decision theory

WANG Yang，HAN Lei，YANG Yebing
（Department of Nautical and Aviation，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

From the perspective of decisionmaking theory，analyzing both the reasons and the handling methods of common nursing adverse events combined with framing effect theory，construal level theory and single-repeated shot game theory，and discussing the educational strategy of nurses′working responsibility.

Decision making theory；Nursing adverse event；Responsibility

R47

A

2095-3097（2014）05-0309-03

10.3969／j.issn.2095-3097.2014.05.013

2013-07-29 本文编辑：张在文）

·病例报道·

100048北京，海军总医院空潜科（王 玚，韩 磊，杨业兵）

杨业兵，E-mail：552045196＠qq.com