应用锚钉技术急诊修复跟腱止点开放性撕脱伤

张意庆任国华

1浙江省慈溪市第三人民医院骨科 慈溪 315324

2杭州市萧山区中医院

应用锚钉技术急诊修复跟腱止点开放性撕脱伤

张意庆1任国华2

1浙江省慈溪市第三人民医院骨科 慈溪 315324

2杭州市萧山区中医院

跟腱；开放撕脱伤；修复；锚钉

跟腱断裂是足踝外科较为常见的损伤之一[1]，其中部分病例为发生在跟腱远端跟骨结节止点处的开放性撕脱伤。由于止点部位腱性组织结构，血运较差，损伤后的修复属于腱-骨面愈合，处理不当易出现感染、皮肤坏死、腱骨融合率低及再断裂等并发症。2009年1月—2013年3月，我们应用锚钉技术急诊修复跟腱止点开放性撕脱伤26例，临床疗效满意，现总结报道如下。

1 临床资料

本组共26例，男16例，女10例。年龄18～62岁，平均36.5岁；受伤原因：交通伤11例，锐器伤3例，运动伤12例；均为开放性损伤；损伤部位：左侧11例，右侧15例；损伤类型：部分撕脱5例，完全撕脱21例，伴跟骨结节撕脱骨片7例；临床表现：患足后跟疼痛、出血、行走困难，踝关节跖屈无力，完全撕脱Thompson试验阳性，部分撕脱可疑阳性，触诊可及跟腱断端凹陷区。手术时机：均为急诊手术治疗，受伤至手术时间2～8h，平均3.6h。

2 手术方法

持续硬膜外麻醉下，患者取俯卧位，小腿下垫枕，膝关节屈曲30°，踝关节跖屈30°位。伤口清创后，根据创口情况，于跟腱内侧或外侧纵形延长切口，锐性切开皮下组织至跟腱外膜，显露跟腱断端，不作层次间剥离，将踝关节置于中立位，对跟腱断端进行修整后，于跟骨结节跟腱止点撕脱处拧入1～2枚直径5mm锚钉（锚钉拧入方向与跟腱夹角为45°）。然后将锚钉尾部2根缝合线采用Kessler或Krackow法编织缝合跟腱的两侧断端，编织缝合的跟腱长度为3cm左右。对伴有撕脱性骨片者，复位后建议使用两枚锚钉，利用锚钉缝线交叉8字缝合固定，继以3-0可吸收缝线加固缝合跟腱纤维及跟腱外膜，缝合皮下组织及皮肤。

术后常规抗生素治疗5～7天，术后予长腿支具固定踝关节跖屈30°，屈膝30°位3周，3周后改踝关节90°位短腿支具固定，并进行膝关节功能及股四头肌肌力训练。6周后拆除支具，进行踝关节功能及小腿肌力训练，8周后穿高跟鞋扶拐下地行走，3个月后弃拐，6个月内避免剧烈运动。

3 治疗结果

3.1跟腱功能恢复情况评定标准[2]优：患者无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减小＜1cm，背伸或跖屈角度减小＜5°；良：患者有轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减小＜3cm，背伸角度减小5°～10°，跖屈角度减小5°～15°；差：患者有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减小＞3cm，背伸角度减小＞10°，跖屈角度减少＞15°。

3.2结 果 本组26例，2例伤口出现浅表皮肤部分坏死经换药后愈合，1例因局部软组织挫伤重出现深部皮肤坏死后行转移皮瓣修复，其余23例伤口均一期愈合。所有病例均获随访，随访时间6～22个月，平均11.3个月。未出现锚钉线结排斥反应及跟腱再断裂等并发症。术后随访根据X线片及跟腱功能恢复评定标准评价锚钉位置及跟腱愈合情况，本组所有病例未见锚钉松动、脱落。跟腱功能：优11例，良13例，差2例，优良率92.3%。典型病例见图1～4（封三）。

4 讨论

4.1跟腱止点开放性撕脱伤的临床特点及手术方式选择 跟腱断裂是足踝外科较为常见的损伤之一，而当断裂部位发生在跟腱远端跟骨结节止点时，损伤性质多为撕脱伤，断端多呈马尾状撕裂不齐，无法直接进行有效的端端缝合，临床治疗较为棘手。传统钢丝纽扣抽出法修复，因剪切力大、易出现跟腱的切割损伤、感染、腱骨融合率低及跟腱再断概率大等并发症，而受到很大限制，对于开放性撕裂尤应慎重选择。跟骨止点撕脱的临床治疗最终目的是达到腱-骨面融合，恢复跟腱的完整性和坚韧性，恢复其生理长度及功能。带线锚钉由于其固定四肢腱性组织止点区撕脱性断裂具有明显的力学优势，而获得广泛的临床肯定[3-4]。本组26例均在急诊清创后一期采用带线锚钉修复，并获得满意疗效。

4.2应用锚钉技术急诊修复跟腱止点开放性撕脱伤的优势 ①手术操作简单，术中剥离范围小，仅需显露跟腱止点断裂部分就能良好地完成韧带-骨接触固定缝合，且比常规的缝合固定技术更安全可靠，更符合韧带止点重建后的生物力学要求[5]。②术后抗拉力大[6-7]，能耐受早期功能锻炼，大大降低了再断裂发生率。③相比较传统钢丝纽扣抽出法，降低了跟腱的“切割”损伤、皮肤压迫及伤口感染的机会，对跟腱局部的血运干扰小，腱-骨融合率高，局部粘连发生率低，跟腱功能恢复满意。④锚钉无需二次手术取出，避免了二次手术损伤。

4.3手术注意事项 ①清创后尽量向跟腱内侧作纵形延长切口，可有利于避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤和后方正中直切口所致的皮肤坏死。②术中注意屈膝和跖屈踝关节，有利于跟腱断端充分显露和无张力下拉拢缝合，尽量采用锐性切开分离腱周组织，勿过多剥离损伤腱周组织及腱膜，保护腱周血供。不宜在跟腱断端反复使用粗线缝合，减少对断端血供的影响。术毕注意缝合腱膜及周边组织，充分覆盖断端，有利于减少术后感染、皮肤坏死和粘连。③术中禁止使用电刀，因为电刀烧灼会使组织的损害加重，影响切口愈合和增加感染率。④锚钉植入应一次性成功，避免反复调整引起锚钉松动、脱落[8]。锚钉尾端应完全埋入骨质内，避免对跟部皮肤的压迫和钉尾刺激。⑤锚钉为永久性植入物，应争取在6～8h内进行手术，术中清创应彻底干净，降低术后感染发生率。

综上所述，我们认为应用锚钉技术急诊修复跟腱止点开放性撕脱伤，具有操作简单、腱骨融合率高、并发症少等优点。但由于本组病例相对较少，缺乏随机对照研究且随访时间尚短，故远期效果仍有待进一步随访研究。

［1］傅重洋，曲巍，程超，等.应用双津下缝合法修复跟腱断裂疗效分析［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25（10）：1214-1217.

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［3］江潮胤，徐铮宇，王韬.锚钉结合张力带钢丝治疗髌骨下极骨折［J］.国际骨科学杂志，2012，33（3）：204-205.

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［5］Livas C，Renkema AM，Kiliaridis S，et al.Bone anchorage in orthodontics.A Review［J］.Ned Tijdschr Tandheelkd，2006，113（3）：96-100.

［6］李辉，唐康来，周建波，等.带线锚钉缝合固定腓骨肌腱治疗第五跖骨基底部撕脱性骨折［J］.中华创伤杂志，2010，26（12）：1090-1092.

［7］崔摇伟，林宗汉，覃学流，等.缝合锚钉在修复四肢肌腱止点区断裂伤中的应用［J］.临床骨科杂志，2012，15（1）：28-29.

［8］田建，范存义，蔡培华，等.缝线锚钉修复腱性组织止点区断裂伤的失效原因分析［J］.中华创伤骨科杂志，2010，12（9）：842-845.

修回日期：2014-06-08

2014-01-08