下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗

李文文，吴伟达

下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗

李文文，吴伟达

下肢动脉硬化闭塞症的传统外科手术治疗创伤较大，术后并发症发生率高。介入治疗具有微创、高效、并发症低、可重复治疗等优点，逐渐成为治疗该疾病的首选。本文就下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗现状及前景做一综述。

下动脉硬化闭塞症；外科手术；微创

下肢动脉硬化闭塞症是全身性动脉硬化病变在下肢的局部表现，是动脉内膜增厚、钙化而致动脉管腔狭窄闭塞的一组慢性缺血性疾病，主要累及髂、股动脉等大血管，糖尿病所致者以膝下的胫前、胫后和腓动脉受累多见。手术治疗的目的是重建动脉血流通道，改善肢体血供。手术指征包括重度间歇性跛行，静息痛，溃疡或坏疽。手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、范围、程度、流出道及患者的身体承受能力等。国外泛大西洋协作组织在2007年对周围动脉闭塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）的分级及其治疗方式做了指南性阐述，认为TASC A、B型病变主张介入治疗，C型病变可根据情况选用介入或旁路转流手术，D型主张手术治疗。

1 动脉内膜剥脱术

适用于病变范围较为局限的主、髂、股动脉硬化闭塞者，术后15年的血管通畅率可达84.2%[1]。在施行内膜剥脱术时，只要认真注意内膜剥脱的深度和远端重要流出道的通畅程度，可取得并发症少、失败率低、术后通畅率高的效果。该术式没有人造材料植入，抗感染力强，在必需时(如移植人造血管感染、再次手术时)可在污染或感染的区域实施。由于腔内治疗技术的发展，目前广泛的主骼股动脉内膜剥脱术一般已放弃，多作为动脉旁路术的辅助，以利构建良好的吻合口。采用内膜剥脱术和动脉旁路术联合的方法治疗多发性或长段动脉硬化闭塞症，可缩短移植血管长度，增加术后通畅度。

2 动脉旁路术

应用人工血管或自体大隐静脉，于闭塞血管近、远端正常血管之间建立旁路，分解剖内旁路与解剖外旁路。解剖内旁路按照原正常的动脉血流方向构建，符合人体的正常生理结构，为首选的方法，主要包括主动脉-股动脉旁路术，髂动脉-股动脉旁路术，股动脉-腘动脉旁路术，股动脉-胫后动脉旁路术。解剖外旁路适用于不能耐受手术，以及解剖内旁路走行区存在感染者。主要包括腋-股动脉旁路，股-股动脉耻骨上旁路，经大腿外侧股-腘动脉旁路。

自体静脉被公认为是最佳的移植材料，但受诸多因素的影响，如大隐静脉先天性缺如、畸形，曲张病变，口径不够等，使其应用受到限制。人工血管移植已有50余年历史[2]，无论从移植物材料，还是手术经验，都越来越趋于完善，使移植材料有较好的近远期通畅率。膨体聚四氟乙烯(ePTFE)具有取材方便，柔顺性好，抗张能力强．不易形成瘤样扩张，致血栓性能低，具有纵向伸长性，抗感染力强等诸多优点，被广泛应用于临床。是下肢动脉旁路移植术的最佳选择。

对于股腘动脉长距离的狭窄或者闭塞性病变，即TASC分型中的C型和D型是股-腘动脉旁路转流术的适应证[3]。股-腘动脉旁路转流术已经成为治疗长段股浅动脉闭塞的经典术式，人工血管因其在股腘动脉旁路转流术表现出的良好通畅率被临床广泛应用。一项荟萃分析指出，ePTFE股-腘人工血管旁路术后3年原发通畅率为53.8%[4]。

主-髂、主-股旁路术是治疗主髂动脉段病变经典术式，符合解剖学和血流动力学原理，5年通畅率分别为74%和95%[5]。对股动脉及股浅动脉广泛硬化闭塞者，选择行髂-股深动脉旁路术也可明显改善远端肢体血运，降低截肢率[6]。

解剖外途径旁路术包括股-股、腋-单股、腋-双股旁路术，5年通畅率分别为75%、51%和7l%。因避免开腹，手术风险低，故适用于合并高危疾病或全身状态差的重症患者。

对于腹股沟韧带以下动脉病变，自体静脉旁路术效果优于其他术式。

原位大隐静脉旁路术和反转静脉旁路术临床疗效无明显差异，5年通畅率均可达77%。原位大隐静脉旁路术优势：(1)大隐静脉近、远心端管径分别与各自吻合的股动脉、胫动脉管径匹配。(2)大隐静脉利用率在90%以上，高于反转大隐静脉的50%～70%。(3)不破坏静脉血管床，减少静脉因扭曲和扭转导致的阻塞[7]。

3 腔内治疗

3.1 经皮腔内血管成形术/支架植入术 为微创治疗方法，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点。该方法经动脉穿刺，输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位，扩张、重建动脉管腔，结合血管腔内支架的使用，可获得较好的效果。以往该技术仅应用于短段病变，随着技术的进步，目前对于长段闭塞性病变也可成功开通。是目前首选的一线治疗。

股腘动脉闭塞性病变治疗的“金标准”是外科血管旁路手术[8-9]，这是基于流出道良好，在自身血管可利用的基础上的。下肢缺血严重又伴有其他严重疾病时，外科手术风险和并发症发生率就很高，此时血管腔内成形手术就凸现出优势了。经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)是最早运用于下肢股腘动脉闭塞的技术，其成功率和通畅率与原发病变的形态学相关[9]。治疗长段的狭窄和闭塞病变结果不满意，短段的病变5年累计通畅率可达75%，但大于3 cm的病变的通畅率明显降低[10]。

膝关节平面以下的动脉腔内成形术(infragenicular A，IGPTA)是在微导丝、微球囊出现以后才逐渐开展起来的，主要目的是缓解静息痛，促进溃疡愈合，挽救缺血肢体，降低截肢率。文献报道，膝下动脉PTA的技术成功率78%～100%[11]，1年、2年的一期通畅率分别为13%～81%和48%～78%[12]，阻塞病变超过10 cm被认为是影响技术成功率和通畅率的不利因素[13]。

3.2 SilverHawk斑块切除术 SilverHawk斑块切除术，是腔内治疗的新技术。2003年美国食品药品管理局认证，Silver-Hawk可以用于外周动脉病变的治疗。它通过旋切刀直接切除斑块来开通血管，特别是对于关节附近的动脉（髂股动脉或股腘动脉），斑块切割可减少该处的支架置入，避免了术后支架断裂及支架内再狭窄等并发症的发生，扩大了腔内治疗的适应证。张艳等报道，2009年11月—2011年4月使用EV3公司生产的Silverhawk斑块旋切系统，对10例下肢动脉硬化闭塞症患者进行斑块旋切术，术后狭窄闭塞病变均再通成功，血流通畅。术后定期随访显示，10例治疗段血管的狭窄率均＜30%，患肢均保肢成功[14]。该研究的不足是病例数较少，随访时间有限，需大样本长期疗效观察，以进一步验证Silverhawk斑块旋切系统治疗动脉硬化闭塞症的疗效。

3.3 激光血管成形术 通过激光能量消融粥样斑或血栓使血管再通的机理，直接消除粥样斑块，其相对作用的大小取决于激光能量的波长和强度。由于激光血管成形术的操作较复杂，并发症较多，再狭窄率未见较其他介入技术少，故此项技术的应用在临床上并未普遍。

3.4 超声消融术 血管超声消融术于20世纪90年代在国外首先开展，应用于下肢动脉闭塞性疾病治疗，并取得成功。超声消融根据不同组织对超声频谱的敏感性不同，选择性地消融血栓和斑块而不损害血管壁，使狭窄或闭塞的血管再通，其作用机制包括：⑴机械动能。导管末端金属探头接受低频超声后纵向摆动，产生的机械动能直接将接触的血栓和硬化斑块破碎。⑵空穴作用。超声产生的负声源使液体裂解产生微泡，压迫释放气体形成局部高压性震荡，将血栓或斑块消融。⑶热效应。机械探头产生的机械动能部分转变成热能，但其消融作用较弱。⑷细胞内声学微流。细胞内声学微流效应也在一定程度上参与消融新鲜血栓。姜宏等[15]应用Angiosonic超声消融导管治疗39例下肢动脉硬化闭塞症，术后管腔开通率为97.4%(38/39)，24 h、30 d、90 d和180 d的管腔通畅率分别为10%、94.7%、89.5%和81.6%。超声消融能打通腘动脉及其以远的胫、腓动脉，恢复远端血供，可以在此基础上进一步开展球囊扩张、支架植入或直接作为旁路血管手术的流出道，避免了截肢。

4 内膜下血管成形术

临床广泛开展的经皮腔内血管成形术联合支架植入术，有创伤小、可重复、近期疗效确切、肢体保全率高等优点。下肢动脉长段闭塞性病变，常规方法难以完成，内膜下血管成形术弥补了常规腔内技术的不足。其在硬化闭塞的动脉壁内、中膜间有一间隙，导丝、导管容易进入该间隙而形成内膜下通道，通道两端与正常的动脉管腔相通。内膜下血管成形术最早由Bolia等报道，已广泛应用于肢体动脉硬化闭塞症，取得了很好的疗效。Yilmaz和Sindel应用内膜下血管成形术治疗了61例患者67条股浅动脉的长段闭塞（＞15 cm），6个月和12个月的一期辅助开通率分别为69%和57%，而且后期治疗的29例患者技术成功率为100%[16]。姜福亭，王中华等应用内膜下血管成形术进行下肢动脉闭塞性病变治疗，技术成功率91.7%（55/60），与国外报道相似，且无严重并发症发生[17]。内膜下血管成形术的主要并发症为动脉穿孔、动脉主要分支闭塞、再通血管血栓形成等，但这些并发症绝大部分可通过选择导丝和导管进入合适的内膜下部位及在内膜下前行方式、球囊扩张及支架置入等进行防治，防治得当者很少引起严重后果[18]。

5 杂交手术

融合腔内介入和传统外科手术优势的杂交技术。如对同时有髂动脉短断闭塞和股腘动脉长段闭塞病变者，先行髂动脉闭塞段经皮腔内血管成形术及支架置入术，再行股腘动脉血管搭桥术。

6 自体干细胞移植术

是目前新兴的治疗慢性肢体缺血的方法，通过向患肢肌肉注射干细胞并分化为血管内皮细胞形成新生血管网，从而改善侧支循环。适用于非手术治疗无好转且不适合传统手术及介入手术者。根据干细胞的不同来源，目前临床上自体干细胞移植治疗慢性下肢缺血的方式分自体骨髓干细胞移植、自体外周血干细胞移植和改良的自体骨髓干细胞移植(即骨髓动员后的自体骨髓干细胞移植)。自体干细胞移植至少有以下几个优点：(1)不存在异体干细胞的免疫排斥。(2)没有胚胎干细胞的伦理道德问题。(3)作为自体的细胞，仅仅是采用富集提纯的办法，没有在体外进行诱导分化和增殖，也不存在异种血清污染和基因突变等风险。(4)在严格无菌下操作，体外分离时间短(2 h)，微生物污染的可能性小。(5)正如患者本身的植皮一样，都是患者本身的组织，具有取材方便的特点。(6)自体干细胞移植治疗血液疾病已有几十年的历史。因此，目前自体干细胞移植治疗肢体缺血性疾病呈现出广阔的前景。

综上所述，下肢动脉硬化闭塞症是一种复杂疾病，是血管外科治疗的难题，患者多为高龄，且合并有严重的基础疾病，如心脑血管疾病和糖尿病等。与传统的外科手术治疗相比，介入治疗具有微创、高效、并发症低、可重复治疗等优点，逐渐被临床医生和患者接受，甚至成为治疗下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的首选。

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（收稿：2014-02-20 修回：2014-08-02）

（责任编辑 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2014)05-0560-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.041

上海市中西医结合医院脉管病科（上海 200082）

李文文，E-mail：pandc79@163.com