破伤风脱敏注射致严重过敏反应一例

郭晓聪 刘翠宏 张洪娟

(北京军区北戴河疗养院，066100)

破伤风脱敏注射致严重过敏反应一例

郭晓聪 刘翠宏 张洪娟

(北京军区北戴河疗养院，066100)

破伤风；脱敏注射；过敏反应

破伤风抗毒素是由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂。一切开放性损伤、动物抓咬伤、烧烫伤破溃伤口等均应常规注射破伤风抗毒素进行预防。破伤风抗毒素作预防注射时可使可疑感染者及时、快速地获得保护水平的抗体[1]，从而达到预防破伤风感染的目的。因它是一种免疫马血清，对人体是一种异体蛋白，具有抗原性，注射后易出现过敏，但由于起效快、疗效肯定、实用方便、经济，至今仍是临床上预防破伤风的首选药物。2012年我科出现一例破伤风脱敏注射出现严重过敏反应的患者，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，29岁，因车祸致左前臂皮肤裂伤。查体：神志清楚，血压125/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，脉搏90次/min。经急诊清创缝合后遵医嘱给予破伤风抗毒素肌肉注射。患者破伤风皮试皮丘红肿，直径2 cm，周围红晕范围直径6 cm，判断为阳性结果。给予脱敏注射。第一针皮试剩余液肌肉注射，15 min后患者无不适感觉，观察注射部位有大约直径5 cm红晕，无硬结。继续给予抗毒素0.2 mL＋灭菌注射用水0.8 mL肌肉注射，在观察过程中，患者自诉全身瘙痒，胸闷难受且全身出现红色丘疹。患者立即平卧，吸氧，3 mL/min。肌肉注射地塞米松5 mg，非那根25 mg。生理盐水建立静脉通路。5 min后患者逐渐出现头晕，全身大汗，面色苍白，说话呼吸困难。心电监护示心率100次/min，血压88/46 mmHg，血氧饱和度86%，立即给予盐酸肾上腺素1 mg肌肉注射，氢化可的松200 mg入生理盐水液。另建静脉通路，生理盐水250 mL＋多巴胺200 mg，10滴/min始，视血压调整滴速，5 min后血压降至70/40 mmHg，心率60次/min，即予盐酸肾上腺素1 mg静推，加快多巴胺滴速至20滴/min。30 min后患者血压105/73 mmHg，心率82次/min，自觉呼吸困难减轻，全身红色丘疹渐退，逐渐减少及停用升压药，积极予支持治疗。1 h后患者血压125/80 mmHg，心率85次/min，自诉无胸闷，头晕症状，全身丘疹消退。继续留院观察24 h，无不适症状后离院。

2 讨论

2.1 严格破伤风皮试操作规范 据报道采用减少皮试剂量，延长观察时间的方法更能准确反映TAT皮试结果。具体操作如下：选用1 mL注射器，抽吸灭菌注射用水0.9 mL＋TAT 0.1 mL，皮内注射剂量0.05 mL，30 min后观察结果，既保证了皮试用量TAT＞10 IU，也杜绝了注射器针头0.07 mL的死腔问题，同时用减小皮丘体积来达到减少胶体渗透压对皮试结果影响的目的[2]。

2.2 去除影响皮试结果判断的不利因素 ①选择合适部位进行皮试，避免在皮肤红肿处进行皮试。②选择合适消毒液，如患者酒精过敏，可选用新洁而灭或生理盐水对皮试部位进行皮肤清洁，可有效避免各种原因引起的皮肤污染而阻隔皮试部位皮肤颜色准确呈现的问题，影响护士对皮试结果的观察和判断[3]。③皮试处皮肤避免大力抓、握，尤其不配合的儿童，避免皮肤发红影响结果。④酒后患者机体处于兴奋状态，血液循环加快，破伤风抗毒素含有大量异体蛋白，加之“双硫醒”样作用，使饮酒者体内乙醇代谢物乙醛蓄积，容易导致过敏反应[4]。所以TAT过敏试验应选在酒后12 h。

2.3 破伤风皮试结果阳性的处理 ①选择脱敏注射法，即将TAT少量多次注入，此方法优点为价格便宜，减轻患者负担。缺点为耗时长，增加护士工作量，有过敏风险。②选择注射破伤风免疫球蛋白，优点是不需皮试，耗时短。缺点为价格昂贵，增加患者负担，且数量有限。所以，护士在临床操作中，一定要严格皮试结果判定，对于强阳性及自觉症状严重患者作者不建议做脱敏注射，以免发生严重过敏反应。

2.4 破伤风脱敏注射前后注意事项 TAT皮试阳性患者进行脱敏注射前，应与患者做好解释工作，说明脱敏注射时应注意的相关事项及可能出现的严重过敏反应，注意语言的选择，避免给患者造成紧张、焦虑等不良情绪。TAT皮试阳性患者进行脱敏注射时，护士应嘱患者不能离开诊区。同时加强巡视，如：多问问患者有无不适，注意注射部位的查看等。同时准备必须的急救药品及设备，发现异常及时处理。平时，科室应备有过敏性休克的抢救预案，所有医护人员熟练掌握，一旦发生严重过敏反应，可以及时、有序处理，不慌不乱。TAT皮试阳性患者进行脱敏注射后，适当延长观察时间，避免迟发性过敏反应的发生。

3 小结

破伤风抗毒素在临床应用广泛，有文献报道：在皮肤过敏试验结果判断中，按传统的TAT判断标准阳性率较高，为85.3%，近年来有关于新的结果判断标准的研究也时有报道[5]。这要求护士在使用时要加强工作责任心，皮试结果严格判定，皮试及注射过程中严密观察，及时发现异常反应，预防过敏性休克的发生，一旦出现过敏症状，及时采取有效措施[6]，挽救患者生命。

[1]罗宵云.破伤风抗毒素脱敏致过敏性休克1例的体会[J].按摩与康复医学，2012，3(29)：249.

[2]杨雨生，张静.破伤风抗毒素皮试及脱敏处理的建议[J].中国执业药师，2012，9(10)：53-55.

[3]王晓娟，桂月玲，李玉肖.皮肤清洁度对破伤风抗毒素皮肤过敏试验阳性率的影响[J].护理实践于研究，2012，9(20)：123-124.

[4]贺慧玲，贺丽玲.饮酒对破伤风抗毒素皮内试验阳性率影响[J].内蒙古医学志，2011，43(12)：1504-1505.

[5]郭秀红.破伤风抗毒素皮试结果判断中局部痒感的应用探讨[J].临床医学工程，2012，19(11)：2030-2031.

[6]殷美.脱敏注射破伤风抗毒素致过敏性休克一例[J].中国民族民间医药杂志，2012，21(5)：65.

2013-11-20)

1005-619X(2014)02-0175-02