顽固性血尿验案二则

陈博

浙江衢化医院中医科 衢州 432004

顽固性血尿验案二则

陈博

浙江衢化医院中医科 衢州 432004

顽固性血尿；中医药疗法；临证经验；逆向思维

顽固性血尿是指小便中夹杂有血丝或血块或者镜下血尿，病程在半年以上，或伴有腰痛、小便涩痛等。血尿常见于泌尿系本身疾病如结石、感染、肿瘤、损伤以及肾下垂游走肾、先天性多囊肾及先天尿道畸形等[1]。也可见于全身系疾病如血液病、感染性疾病、结缔组织性疾病及内分泌和代谢障碍疾病引起的继发性肾病等；尿路邻近器官疾病如女性盆腔炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等。治疗较为棘手，中医临证从常规思维可能收效甚微，有时运用逆向思维，反而会收到效如桴鼓的效果。

1 温补脾肾案

患者女，47岁。住院号00207527。因“持续镜下血尿伴眼睑浮肿30余年，双下肢浮肿1个月，排尿不适5天”，于2013年8月22日收入院。患者于30年前因感冒后出现双眼睑轻度浮肿，伴腰酸、乏力，当时无尿急、尿频，无皮疹及关节痛，血压未升高，遂至我院就诊，化验尿蛋白（+），红细胞（++++），诊断为“急性肾小球肾炎”，给予抗炎等对症治疗，症状缓解，后间断服用中草药汤剂治疗，尿检：红细胞（+～++）之间，余基本正常。诊断怀疑隐匿性肾炎，要求肾穿刺病理检查，患者拒绝。近1个月来，因劳累后双下肢浮肿，近5天排尿不适，收入院，疲乏无力，面色苍白，颜面双下肢浮肿，按之凹陷，纳眠差，尿后余沥未尽感，大便溏泻，舌黯、苔黄腻，脉沉细。查体：面色苍白，双眼睑浮肿，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，实验室检查尿常规示：尿蛋白（-），潜血（++），红细胞2～4个/HP。肝肾功能正常。之前均用凉血止血、滋阴降火或补脾统血治法。此次中医辨证属脾肾阳虚，湿热瘀阻。治宜温补脾肾，宣肺通膀胱，清利三焦，寒热并行，通补兼施。方用真武汤、麻黄附子细辛汤加味。拟方：麻黄、附子（先煎）各10g，细辛2g，茯苓15g，白术、白芍、陈皮各10g，知母15g，通草、泽泻各10g，薏苡仁30g，地肤子、车前草各15g，桂枝5g，生姜2片。7剂，每天l剂，水煎服。二诊：患者自述疲乏无力症状减轻，浮肿症状好转，大便稀溏每日2～3次，纳食可，眠差，舌质淡、苔薄黄，脉沉细。实验室检查：尿蛋白（-），潜血（±），红细胞1个/HP，上方加防风15g。7剂，每天1剂，水煎服。三诊：患者精神、食纳、睡眠尚可，双下肢无浮肿，唯有眼睑轻度浮肿，二便可，舌淡、苔淡黄，脉细。实验室检查：尿蛋白（-），潜血（-），红细胞0个/HP。由于患者不愿口服汤药，给予磨成粉泡服，随访诸症皆除，复查至今尿潜血实验均为阴性。

按：治疗血尿，大多数医者均从凉血止血、滋阴降火，化瘀止血、补脾益气摄血诸方面人手，贸然不敢使用温热药物，恐耗气伤络动血，加重血尿。笔者认为该患者久用养阴清热之品，且久病阴损及阳，长期大量使用中药、抗生素等寒凉药物也耗伤元阳。肾阳虚损证候明显，却不敢果投温热药物，终致病情迁延不愈。正如张石顽所指出：“但世之名于医者，一见血证，每以寒凉济阴为务，其始非不应手取效于一时，屡发屡折，而病之虚阳愈衰……尚以药力未逮，猛进苦寒，在阴不济阳而上者，尚为戈戟，沉阳不统阴而之脱者，尤为砒鸩。”笔者用麻黄、桂枝开太阳以发汗；细辛、附子入少阴以温肾；白术、茯苓、泽泻、通草、车前子、地肤子、薏苡仁健脾以利小便；知母清肺滋肾最妙，利二便；白芍收敛肝脾之阴，活血脉利小便；陈皮理气调中；生姜、防风宣肺健脾利水。诸药合用温少阴、开太阳、补火健脾、利水消肿。患者水肿消失，镜下血尿也消散。此案说明中医的精髓在于辨证论治，同病异治，异病同治，舍此大法，临床疗效必定不佳。

2 破血化瘀案

患者男，63岁，门诊号91098231。因“发现尿检异常5年”，于2013年8月26日就诊。患者3年前因单位体检发现尿检异常，尿蛋白（+++），潜血（++++），当时无发热及尿频尿急尿痛，无腰酸痛及腹痛黑便，无皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发及光过敏，无浮肿及尿量减少，无夜尿增多，多方治疗无效，医生多次建议行肾穿刺活检术，给予激素治疗，均遭患者拒绝。患者10年前有牙髓炎化脓病史，经封闭抗感染治疗缓解。查泌尿系统彩超未见异常。复查尿常规，PRO（+++），BLD（++++），镜检红细胞16个/HP，白细胞未见，尿红细胞沉渣实验362mg/L，24h尿蛋白定量3.5g，肾功能正常。初步诊断“慢性肾小球肾炎”。患者自起病以来，未出现过浮肿，现精神一般，食纳不佳，睡眠尚可，大便色量正常，尿量无明显改变，体质量较前无明显变化。面色晦暗，血压110/ 70mmHg。舌淡胖边有齿痕中裂纹，苔薄白，脉缓有力。中医诊断：尿血，辨证属气阴两虚，热郁湿阻，热迫血行；宜益肾健脾，达邪降浊，通调水道。拟方：太子参10g，黄芪50g，白术12g，茯苓15g，芡实、炒金樱子各25g，生地15g，山萸肉10g，丹皮12g，丹参、虎杖、地龙、槐花各15g，白茅根、益母草各30g，炒白扁豆10g，7剂，每天1剂，水煎分3次服。连服3周。2013年9月6日再诊：患者诉服药后，无不适，无明显变化，舌苔脉象如前。今日复测尿常规示尿蛋白（+++）潜血（++++），尿红细胞沉渣136mg/L。治疗效果不明显，改用益气养阴，活血化瘀，清热利湿解毒法。拟方：生黄芪30g，太子参15g，天冬、当归、麦冬各10g，地龙、赤芍6g，川芎15g，丹参10g，薏苡仁30g，焦山楂15g，猪苓10g，积雪草30g，仙灵脾10g，炒莪术15g，乌贼骨30g，制大黄2g，白花蛇舌草15g，7剂，每天1剂，水煎分3次服。连服3周。2013年9月26日七诊：患者诉无明显不适。舌红，苔白，脉细。查尿常规示尿蛋白阴性，潜血阴性。守上方巩固治疗1月，嘱定期复查尿常规。随访至今未见病情复发。

按：慢性肾脏病一般认为脾肾两虚，湿热瘀阻，热毒直接灼伤肾络或因反复出血，阴血亏耗，虚火内灼而致肾络受损，血随溺出，故可见血尿，甚或热扰肾气，肾失封藏，精微下泄，可见蛋白尿、管型尿等。所以一般从补益脾肾、清热解毒、凉血化瘀立法，但是如果此法无效，需要逆向思维，或可使病情发生逆转，明代御医盛启东也早有“见血休止血”的告诫。笔者用黄芪、太子参、麦冬、天冬益气养阴，慢性肾炎病程较长，久病入络，邪结较深，病势缠绵，故当选化瘀之力较强的川芎、莪术活血化瘀，甚至破血化瘀[2]，用当归、丹参养血活血、乌贼骨除湿制酸，止血敛疮，积雪草、薏苡仁等利湿清热。全方共奏益气养阴，清热解毒，活血止血之功。破血祛瘀非但血尿没有增多，反而五年沉珂经短期治疗而效果明显。

［1］邝贺龄，胡品津.内科疾病鉴别诊断学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2006：115.

［2］刘兵，张卫星.浅谈“久病入络”对慢性肾炎的临床指导［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23（7）：538-539.

修回日期：2014-03-20

2013-11-11