11例肺结核合并结核性肛瘘患者的临床分析

王志刚 鲁卫健

肛周结核是结核分枝杆菌在肛门周围组织形成的特异性感染，其发病相对较少，占肠结核的4%[1]，并均有溃疡发生且易形成肛瘘，大多继发于肺结核，原发性肛周结核较少见[2]。因部分肺结核合并结核性肛瘘的患者呼吸道症状表现不明显，结核中毒症状较轻，而肛周脓肿症状相对突出，由于临床表现缺乏特异性，因而容易引起临床医生的忽视，常易被误诊为非特异性感染性肛瘘而进行治疗，其疗效差，易复发。现将盘锦市传染病医院2009年1月至2013年9月间收治的，且均已在外院按普通肛瘘处理过的11例肺结核合并结核性肛瘘患者的临床资料分析如下，为临床提供相应的参考资料，以避免误诊。

资料和方法

1.患者基本情况：我院2009年1月至2013年9月间共收治肺结核合并结核性肛瘘患者11例，其中男9例，女2例；年龄21～47岁，平均年龄(34±8.76)岁。结核性肛瘘延误诊断时间在1个月至2年，平均(9.27±8.16)个月。

2．诊断依据：继发性肛瘘和肺结核的诊断标准参考文献[3]。

结 果

1.临床症状：所有患者均有肛周疼痛症状，均因肛周脓肿切开引流术后或者脓肿自行破溃后形成肛瘘。有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛症状者4例，有发热、盗汗、消瘦、乏力等全身结核中毒症状者5例。其中合并肺结核空洞者9例；合并胸腔积液者2例，均为少量胸腔积液；合并糖尿病者3例；11例患者均未发现合并有肠结核，或直肠结核及结核性腹膜炎。初治肺结核患者9例，复治肺结核患者2例。

2.细菌学及病理检查：痰涂片抗酸染色阳性者6例，痰结核分枝杆菌培养阳性者8例。肛周分泌物涂片抗酸染色阳性者4例，肛周分泌物结核分枝杆菌培养阳性者5例。取肛周组织做病理学检查证实为肛周结核者4例，2例患者取肛周组织或分泌物做涂片、培养、病理学检查均为阳性；2例患者取肛周组织或分泌物做涂片、培养检查为阳性，未做病理检查。1例患者取肛周组织或分泌物做涂片检查为阴性，培养为阳性，病理学诊断为慢性炎症，未明确诊断为肛周结核。2例患者取肛周组织或分泌物做病理学检查为阳性，涂片和培养均为阴性。3例患者取肛周组织或分泌物做涂片、培养、病理学检查均为阴性，其中1例为痰菌阳性，其他2例影像学检查表现为典型的肺结核征象；经治疗后随病情好转，肛周疾患痊愈。1例肺结核患者经过抗结核化疗好转出院时自述，住院后经久不愈的肛瘘未经手术治疗已基本愈合。

3.误诊状况： 7例患者因肛瘘久治不愈，常规进行胸部X线摄影检查而发现肺结核；3例患者因肺结核症状就诊，询问病史和查体时发现有肛瘘病史和体征。就“肛瘘”的诊断，11例患者全部误诊。我院为传染病专科医院，没有肛肠科，均在外院肛肠科被误诊。11例患者均因肺结核就诊我院，在诊断肺结核之前，11例患者均或长或短的有肛周脓肿和肛瘘病史。在院外有肛瘘的治疗史。

4.治疗和转归情况：入院后均按文献[3]正规治疗，初治患者的治疗方案为2HRZE/10HRE；复治患者的治疗方案(参照既往用药情况和药物敏感性试验结果制定)为3HRZEAm/15HRE。每日肛周局部换药，抗结核药物(利福平胶囊或粉针、链霉素粉针)，有较深窦道者将利福平Ⅱ胶囊塑型后(大小形状合适、患者感觉无明显不适)嵌入窦道中。窦道较浅者，用无菌止血钳尽可能暴漏窦道外口，将药物粉末撒在窦道内和周围创面上，无菌敷料覆盖。操作前嘱患者排大便，之后清洗会阴部，操作后并嘱患者反复行提肛动作，防止药物脱落，并有助药物延长在局部病灶保留的时间以充分溶化吸收。抗结核治疗1个月后6例肛瘘患者仍有流脓和肛周肿胀疼痛,再次行肛瘘手术，所有肛瘘患者在19 d至3个月内痊愈，平均痊愈时间(61.73±28.40)d，所有患者出院后进行短期随访6个月，尚未发现肛瘘复发者，未做长期随访及停药后随访。

讨 论

1.结核性肛瘘形成的原因：目前，我国肺外结核的发病率有所增加，导致结核性肛瘘的发病率也有上升[4]。肛周脓肿多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外扩散形成。主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，全身感染症状往往不明显[5]。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。肛周脓肿多因革兰阴性杆菌等非特异性细菌感染引起，但部分肛周脓肿是由结核分枝杆菌或者是普通菌+结核分枝杆菌感染而引起的。分析其病因可能因肺结核患者机体免疫功能下降，肛门局部的生物屏障功能亦随之减弱。活动性肺结核患者多由于吞咽含有结核分枝杆菌的痰液后，随食物残渣到达肛窦部，并停滞存留而引起肛腺感染所致。也不排除经血行播散或肠结核、腹膜结核等疾病的直接蔓延所致，王勃等[2]曾报道8例肠结核合并结核性肛瘘的患者。本组11例患者中均未发现合并有肠结核。

2.结核性肛瘘的临床特点：通过对我院收治的11例肺结核合并结核性肛瘘患者临床资料的分析，发现本病具有以下特点。(1)本组患者中青年男性多见，且多因肛周脓肿、疼痛或者大便带血为主诉就诊。(2)胸部X线摄影检查后发现肺结核，呼吸系统及结核中毒症状往往表现不明显。(3)实验室检查痰及脓性分泌物抗酸染色阳性率较高。肛周结核的确诊当以病理检查或者分泌物涂片和培养结果为金标准，PCR结核分枝杆菌DNA检测较为可靠[2]。(4)误诊时间多较长。11例患者均在就诊我院前，在院外有较长时间按照非特异性感染性肛瘘进行治疗，且都应用过大量的抗生素，并反复切开引流形成肛瘘，被延误医治数月甚至数年之久。由于肛瘘不愈合，反复形成脓肿破溃而进一步检查才发现为结核病。这一结果提示我们，如肛周脓肿或肛瘘按常规切开及换药治疗，仍有新瘘道形成或原瘘道加深，伤口不愈合或复发，应想到结核性肛瘘的可能。(5)与其他非特异性感染性肛瘘的临床症状相比，结核性肛周脓肿多质地较软，且触痛不明显，有波动感；在形成肛瘘后，常有外瘘口凹陷，呈缸口状，无硬结，不规则，不新鲜，触之易出血，同时，周围皮肤常呈暗紫色，肉芽组织呈灰白色，可见干酪样坏死物，且脓液具有多而稀薄、色淡黄呈米泔样或洗肉水色等特点[6]。

3.怎样才能避免误诊：结核性肛瘘比较少见，临床上容易疏忽，防止误诊要做到以下几点。(1)应详细询问患者病史，注意查体。(2)即使无其他临床症状，也应进行胸、腹部X线摄影检查，必要时行CT检查，首先要排除其他脏器结核性病灶的存在。(3)对久治不愈的患者应考虑行结核菌素皮肤试验，或做脓液、分泌物的抗酸染色、结核分枝杆菌培养等检测，必要时取创面组织做病理学检查。(4)对不明原因的肛周脓肿在没有排除结核性感染时，不可盲目切开引流；而要进行全面检查，结合临床表现及病史综合分析，以便尽早做出正确诊断。对一时不能明确诊断的患者，在治疗过程中要注意观察各种临床征象，认真寻找确诊的证据，以便尽早明确诊断[7]。

4.结核性肛瘘的治疗：结核性肛瘘多为继发感染所致，仅局部手术换药治疗是不够的，应该提倡以全身、全程抗结核为主的综合治疗。诊断明确后，全身抗结核化疗1个月，有手术指征的患者进行手术治疗，术后局部应用抗结核药物换药，促进创口愈合。手术后继续进行全身抗结核化疗，初治患者采用2HRZE/10HRE化疗方案，复治患者采用3HRZEAm/15HRE化疗方案；有条件的医疗机构应根据药物敏感性试验的结果选择用药方案。

[1] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学.2版.北京：中国医药科技出版社,2003:285.

[2] 王勃,毛晓辉,迟旭.肺结核合并结核性肛周脓肿38例临床分析.临床肺科杂志,2012,17(8):1512.

[3] 中华医学会.临床诊疗指南 结核病分册.北京：人民卫生出版社,2005:6.

[4] 盛传亮,任毅.肛门直肠病.天津：天津科学技术出版社,1994:201.

[5] 李伯虎,李宁汉.实用痔瘘学.北京:科技技术文献出版社,2000:237-238.

[6] 许绍发,端木宏谨.肺外结核的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志,1997,20(3):131-132.

[7] 刘振华,陈晓红.误诊学.济南:山东科学技术出版社,1993:105.