婴幼儿血管瘤的脉冲染料激光治疗

吕东泽 综述 马 刚 林晓曦 审校

婴幼儿血管瘤的脉冲染料激光治疗

吕东泽 综述 马 刚 林晓曦 审校

婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是最常见的婴幼儿良性肿瘤，虽为自限性疾病，但其外观及并发症影响患儿的身心发育，成为家长的心理负担。脉冲染料激光（Pulse dye laser，PDL）是用于血管性病灶的规范化激光，用于治疗浅表婴幼儿血管瘤已有20余年，但仍存在争议。本文综合阐述PDL治疗IH的研究进展，为IH的治疗提供方向。

婴幼儿血管瘤激光治疗脉冲染料激光

婴幼儿血管瘤（Infantile hemangioma，IH）是最常见的婴幼儿良性肿瘤，在早产儿中发生率较高，自然病程特点为初期瘤体逐渐增大，随之稳定达平台期，最后缓慢消退。Frieden等[1]发现IH生长最快阶段为8周龄前，特别是5.5～7.5周龄。IH按病灶深浅可分为浅表、深部以及混合型。其中浅表型最常见，通常为鲜红色外观，有时隆起于皮肤表面；深在的IH较少见，瘤体边界欠清，活动度差，囊性或可压缩，可表现为偏蓝色外观；混合型病灶同时具有以上两型的特点。IH具有自限性，未经治疗的病灶60%可在5年内消退，90%～95%可在9年内消退。但增殖过程中溃疡等并发症，以及消退后毛细血管扩张、萎缩、瘢痕和纤维脂肪组织残留等预后因素，一直是备受关注的焦点问题[2-4]。

脉冲染料激光（Pulse dye laser，PDL）是用于血管性病灶的规范化激光，用于治疗浅表婴幼儿血管瘤已有20余年。主要原理为PDL波长接近氧合血红蛋白的吸收峰，能够特异性热破坏非正常扩张的血管，而不损伤临近的皮肤组织，从而促进血管瘤消退，穿透深度约1～2 mm[5]。1989年，Glassberg等[6]首次报道了使用PDL治疗大面积浅表血管瘤。随后，PDL治疗婴幼儿血管瘤的应用逐渐展开，主要用于浅表血管瘤早期干预[7]、溃疡病灶的治疗[8]和消退期毛细血管扩张的治疗[9]。

1 婴幼儿血管瘤的早期干预

PDL用于治疗IH以来，其应用价值颇受争议。2002年，Batta等[10]报道了应用PDL早期干预非复杂性婴幼儿血管瘤的随机对照研究。该研究使用585 nm PDL（SLS Biophile，Dyfed，Wales，UK），脉宽0.45 ms，光斑直径3～5 mm，能量密度6.0～7.5 J/cm2，选取60名经PDL治疗和61名经保守治疗的IH患儿作随机对照。1年随访发现，PDL治疗组患儿的肿块体积缩小情况与对照组没有显著差异，并发症的发生率相似，患儿家长满意度也没有显著差异。但PDL治疗组患儿局部皮肤萎缩占28%、皮肤色素脱失占45%，与对照组具有显著性差异。因此认为PDL治疗的效果并不优于对照观察组。但PDL治疗可显著提升1年后病灶的清除率（完全消退率：治疗组30%，观察组5%，P＜0.001），表明早期PDL干预对浅表病灶的清除有效。

2006年，Kono等[11]对比了带有皮肤冷却系统的长脉冲染料激光（Long-pulsed dye laser，LPDL）和传统PDL在早期干预IH中的效果。其参数分别为：传统PDL组，585 nm PDL（model Photogenica V，Cynosure），脉宽0.45 ms，光斑直径7 mm，能量密度5.5～7.0 J/cm2；LPDL组，595 nm LPDL（model V-beam，Candela），脉宽10～20 ms，光斑直径7 mm，能量密度9.0～15.0 J/cm2，喷雾/延迟时间40 ms/20 ms。研究发现，LPDL组具有较高的治愈率（P=0.397）和较低的并发症率（P＜0.005），认为LPDL在有效性和安全性上都优于传统PDL。

2009年，Rizzo等[12]对LPDL治疗浅表及混合型IH进行了回顾性研究，应用595nm PDL（V-Beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），光斑直径7～10 mm，能量密度7.5～14.0 J/cm2，脉宽0.45～1.5 ms，喷雾/延迟时间30 ms/30 ms。研究发现，81%病灶颜色改善超过75%，64%病灶厚度降低超过75%。认为LPDL治疗可缩短IH增殖期并促进消退。并发症率也低于Batta等[13]的报道。

2012年，Tay等[13]发表了对比长短脉宽595 nm PDL治疗IH的回顾性研究。研究使用595 nm PDL（V-Beam，Candela Corp，Wayland，MA），参数分别为：短脉宽组，脉宽1.5～3.0 ms，光斑直径7 mm，能量密度10.0～13.5 J/cm2，喷雾/延迟时间50 ms/30 ms；长脉宽组，脉宽10 ms，光斑直径7 mm，能量密度10.5～14.5 J/cm2，喷雾/延迟时间40 ms/20 ms。研究发现，两组患儿病灶在3～3.5岁几乎完全消退，比自然病程更短，但组间比较并无明显差异。两组并发症发生率都很低，组间也无明显差异。但其样本量较小（n1=15，n2=8），其结论尚需进一步研究。

2013年，Janneke等[14]报道了治疗婴幼儿血管瘤时应用皮肤冷却系统的前瞻性随机对照研究。该研究应用595 nm PDL（VBEAM，Candela Corp，Wayland，MA），脉宽0.45～40 ms，光斑直径7 mm，能量密度7.0～15.0 J/cm2，喷雾/延迟时间30 ms/10 ms～40 ms/10 ms。研究发现，皮肤冷却可显著降低并发症率。虽然病灶的超声深度和表面积与对照组无显著差异，但患儿1周岁时皮肤颜色的消退程度与对照组差异显著。认为LPDL在IH增殖期进行干预，可获得更好的美容效果。

近期，Kwon等[15]利用回顾性研究，对LPDL早期干预浅表和混合型IH的有效性进行了评估。应用595nmPDL（V-beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），脉宽3～6 ms，光斑直径10 mm，能量密度7.0～10.0 J/cm2，喷雾/延迟时间30 ms/10 ms，并嘱治疗后病灶避光，在病灶停止生长后停止治疗。治疗后仅发现2例色素沉着，未发现色素脱失、皮肤萎缩、瘢痕增生和溃疡等并发症。认为早期应用LPDL可缩短IH增殖期，并加速其向消退期转化，LPDL治疗对混合型病灶也有一定效果，且并发症的发生率低于以前的报道。

综合以上及其他研究[5，16-19]，带有皮肤冷却系统的595 nm LPDL疗效优于传统585 nm PDL；早期应用（＜3月龄）595 nm LPDL对浅表型IH进行干预治疗可加速IH增殖，使病灶提前进入消退期，并获得更好的美容效果，有利于患儿健康成长。

2 溃疡性婴幼儿血管瘤的治疗

溃疡是IH增殖期常见并发症，发生率高达5%～21%，尤其好发于易摩擦和湿润部位。溃疡病灶不易愈合，常伴有出血、感染、疼痛等，严重困扰患儿及家长[20]。包括我科在内，已有多个中心应用PDL处理IH溃疡病灶。

2003年，David等[21]应用PDL治疗溃疡性IH，进行前瞻性研究，使用585 nm PDL（Cynosure Photo Genica V），脉宽0.3～0.5ms，光斑直径5～7 mm，能量密度5.0～6.8 J/cm2，治疗间隔3～4周。78例患儿中91%仅2次治疗后病灶即愈合，且随访15个月未见复发或皮炎、萎缩性瘢痕、色素沉着或色素脱失等长期并发症。认为PDL对缓解溃疡性IH疼痛，减少感染和出血，以及促进溃疡上皮再生安全有效。

2010年8月至2011年8月，我们应用585 nm PDL（Cynsure Corp，USA），脉宽0.45 ms，光斑直径5 mm，能量密度6.0～6.5 J/cm2，治疗溃疡性血管瘤，93.3%的患儿1次治疗后溃疡完全愈合，其余接受2次治疗后愈合，所有患儿均未发生溃疡创面的扩大、出血、感染等并发症[22]。

我们建议PDL治疗以低能量为主。清洁创面可尽早应用PDL治疗以促进溃疡愈合；若溃疡表面结痂或坏死组织残留，应积极清创换药至新鲜肉芽创面，再应用PDL治疗[22]。

3 消退后毛细血管扩张的治疗

部分IH病灶在消退后，皮肤可残留毛细血管扩张，即红血丝改变，在一定程度上影响患儿的外观。

1995年，Scheepers等[9]应用PDL治疗7例IH消退后毛细血管扩张病灶，使用585 nm PTDL（Canada Laser Corporation，Wayland，Mass），脉宽450 ms，光斑直径5 mm，能量密度6.0～7.25 J/cm2。平均治疗3.4次，其中6例毛细血管扩张病灶完全消除，仅1例并发永久瘢痕改变。认为PDL在治疗毛细血管扩张方面具有重要应用价值。

2005年，Iyer等[23]应用595 nm LPDL治疗面部毛细血管扩张，治疗参数为595 nm PDL（V-beam Perfecta，Candela Corp，Wayland，MA），脉宽6 ms，光斑直径7 mm，能量密度12.0 J/cm2，喷雾/延迟时间20 ms/10 ms。认为LPDL治疗面部毛细血管扩张安全有效。但其病例并非IH消退后残余病灶。

2012年，Brightman等[24]报道了2例应用PDL治疗IH消退后毛细血管扩张病例。其中1例为15.0 cm×18.0 cm的大面积毛细血管扩张。经5年治疗，结果表明PDL对毛细血管扩张有良好的效果。

另外，多篇报道表示应用PDL处理原发性和IH消退后毛细血管扩张都安全有效[14，16-18，25-26]。

4 总结

PDL是治疗血管性病灶的标准化激光，但在治疗IH方面一直存在争议。带有皮肤冷却系统的595 nm LPDL应用于早期浅表型IH，其疗效和并发症控制方面都优于传统的585 nm PDL。但在治疗参数、多次治疗间隔及停止治疗时间等方面并不统一，仍需进一步的前瞻性或回顾性研究。在溃疡性病灶和消退后毛细血管扩张病例的治疗中，都认为PDL安全有效。综上，PDL可作为处理IH的治疗方案之一。

但是，将激光治疗作为血管瘤的常规治疗并不可能，因为对浅部IH病灶，外用的β体拮抗剂已经展示了很高的效率和安全性。激光治疗和外用药之间的安全性和远期美容效果的前瞻性比较才是更有意义和值得期待的结论。

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Pulsed Dye Laser Treatment in Infantile Hemangioma

LV Dongze,MA Gang,LIN Xiaoxi.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

【Summary】Infantile hemangioma(IH)is the most common benign tumor of infancy.Although it is self-limiting,its cosmetic problems and complications still has been the psychological concerns of the patients and parents.Pulsed dye laser (PDL)is the criterion standard for treating vascular lesions.It is controversial in treating IH,despite the 20 years'application. In this article,the current knowledge of the PDL treatment of IH was reviewed comprehensively and the new implications and directions for management of IH in the future were provided.

Infantile hemangioma;Laser therapy;Pulse dye laser

R732.2

B

1673－0364（2014）06－0360－03

2014年6月12日；

2014年7月9日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.06.017

国家自然科学基金面上项目（81272127）；上海市卫生系统重要疾病联合攻关重点项目（2013ZYJB0014）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。