合并膝关节急性疼痛的强直性脊柱炎早期临床特点分析

张勇 朱明生 杨林 张孟伟正

合并膝关节急性疼痛的强直性脊柱炎早期临床特点分析

目的 了解以膝关节急性肿痛为首发症状的强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 早期病情特征，以提高诊治水平。方法 对 2009 年 12 月至 2012 年 12 月，我院经治的 21 例合并膝关节急性肿痛强直性脊柱炎患者的早期临床特点、影像学及实验室检查结果进行回顾性分析。结果 年龄 17～45 岁。21 例首发症状以患侧膝关节肿痛为主。膝关节腔积液黄白色、浑浊，涂片镜检白细胞 4＋，膝关节滑膜组织为炎性肉芽组织。血沉、C 反应蛋白、纤维蛋白原均高于正常，18 例 HLA-B27 阳性。磁共振提示膝关节滑膜增生、关节腔内大量积液。16 例骶髂关节及脊柱 X 线片显示，均无明显异常改变。结论 强直性脊柱炎发病隐匿，往往以膝关节急性肿痛为首发症状，误诊率及漏诊率高。加强年轻患者早期筛查、需仔细询问病史、详细查体、密切观察病情变化，对强直性脊柱炎早期诊治有价值。

脊柱炎，强直性；膝关节；关节痛

强直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一种主要累及中轴骨骼的慢性炎症性疾病，本病主要特点是骶髂关节炎，即病变从骶髂关节开始逐渐向上蔓延脊柱，并不同程度累及外周关节。但部分患者早期无双侧骶髂关节及下腰部疼痛、脊柱僵硬等典型表现，常以外周关节病变为首发症状。而本院发现部分强直性脊柱炎患者以膝关节急性肿痛、积液等为首发症状就诊，容易漏诊，往往导致误诊、误治，且相关文献报道较少。现将 2009 年 12 月至2012 年 12 月，我院收治的 21 例合并膝关节急性滑膜炎的 AS 患者的临床特点进行分析报道。

资料与方法

一、一般资料

本组 21 例，均以单侧膝关节急性肿痛、活动受限为主要症状首次急诊入院，无风湿疾病史，经实验室检查、复查骶髂关节正斜位片、CT、MRI 及临床随访确诊为强直性脊柱炎，诊断标准均符合 1984年修订的纽约分类标准。

二、研究方法

经医院病案室调取患者资料，对 21 例 AS 的临床特点、实验室检查及影像学检查进行回顾性分析。

结 果

一、临床特点

本组 21 例中，男 17 例，女 4 例，年龄最小17 岁，最大 45 岁，平均 23 岁，其中女性的平均年龄高于男性。患者均以单侧膝关节急性肿痛就诊。18 例发病诱因不明确，1 例上呼吸道感染、2 例膝关节轻度扭伤病史。入院后初步诊断均漏诊、误诊或延迟诊断，其中 14 例诊断为化脓性膝关节炎，2 例为类风湿性关节炎，1 例为创伤性滑膜炎，1 例为痛风性关节炎。

入院查体：意识清楚，精神欠佳，浅表淋巴结不增大，咽部无充血，扁桃体正常。脊柱无压痛、僵直，活动度良好。但病变膝关节肿胀明显、局部皮温高、压痛，浮髌试验阳性，屈伸活动受限。膝关节穿刺关节腔积液呈黄白色、浑浊，常规涂片镜检提示白细胞 4＋。膝关节镜检发现膝关节腔内滑膜组织增生、水肿，部分坏死，散在分布脓苔，膝关节软骨完整。行膝关节镜检、清理、冲洗术后，膝关节肿胀、疼痛减轻，仍反复发热、盗汗，体温波动在 37.2～38.5 ℃。16 例低热，所有发热患者应用抗生素后无明显好转，其中 12 例应用激素后症状缓解。1 例因左膝关节病变入院，行膝关节镜检、清理冲洗术后 5 天，右膝关节再次出现肿痛。随着病程延长，初次发病后 2～3 周，患者逐渐出现脊柱及关节周围疼痛等症状。18 例出现乏力，4 例久睡后自觉颈椎僵硬、酸痛不适，活动后症状改善，8 例出现腰背部压痛，伴有髋部出现疼痛不适，7 例出现膝关节周围肌腱附着部位及足背疼痛。

二、实验室检查

本组均行 HLA-B27 抗原检查，其中 18 例阳性。12 例白细胞高于正常，16 例血小板高于正常，红细胞沉降率、纤维蛋白原及 C 反应蛋白均高于正常，抗 O 及类风湿因子阴性。14 例血红蛋白低于正常。膝关节腔切除滑膜组织病理检查均诊断滑膜炎、坏死组织。

三、影像学检查

磁共振提示病变膝关节腔大量积液，滑膜组织增生。5 例 X 线片提示骶髂关节毛糙、硬化。16 例骶髂关节及腰椎 X 线片未见明显异常，其中 6 例检查 CT 提示骶髂关节存在轻度骶髂关节炎，2 例检查磁共振提示骶髂关节有软骨破坏及局部骨髓水肿。

讨 论

AS 早期病变为骶髂关节炎，表现为下腰痛及僵硬。但往往起病隐匿，早期无脊柱表现，症状不明显，主要由下向上累及脊椎，常同时累及外周关节、心脏、眼部及肺脏等，常常以外周关节为第一症状发病。最常受累关节为髋关节及肩关节，膝关节受累率 15%。研究表明 AS 与遗传、肠道感染、泌尿系感染、结核感染、免疫及环境因素相关[1]。本组合并膝关节滑膜炎的 AS 患者发病无明确诱因，早期全身临床症状少，部分患者因扭伤、呼吸道感染等诱因发病，具有发病急、膝关节肿痛症状明显的特点，习惯性思维使临床医师注意力集中到膝关节疾病，忽略 AS。膝关节滑膜组织水肿，以炎性肉芽组织为特点，早期病变部位被巨噬细胞、淋巴及浆细胞浸润，破坏骨质。随着时间延长，关节软骨发生退变，逐渐出现脊柱及其它周围关节病变症状，反复累及多个关节。关节周围韧带附着部位容易发生炎症改变，局部肿胀、压痛。因此，对于 AS 早期累及膝关节病变，早期行膝关节镜检清理，可降低膝关节粘连、软骨破坏发生风险。

由于 AS 临床特点缺乏特异性，误诊及漏诊率高。常常需与化脓性关节炎、类风湿性关节炎及痛风性关节炎鉴别。本病发病年龄较小，发生化脓性关节炎几率低，关节腔积液细菌培养阴性，膝关节病变滑膜组织经关节镜清理、冲洗后效果好，肿胀减轻明显，但韧带附着部位疼痛及全身症状往往缓解不明显，对抗生素治疗效果差，激素治疗效果明显。而化脓性关节炎往往有感染诱因，细菌培养阳性，对抗生素治疗有效。AS 累及外周关节为少数关节、非对称性，以下肢大关节为主；类风湿关节炎为多关节、对称性，四肢大小关节均可发病，临床类风湿关节炎与 AS 也可重叠存在[2]。

本组病例实验室检查无特异指标，早期血沉、C 反应蛋白、纤维蛋白原均高于正常，抗 O 及类风湿因子均阴性，部分患者血小板高于正常或出现轻度低色素贫血。但血沉及 C 反应蛋白对于判定 AS活动性价值不大[3]。HLA-B27 与本病密切相关，但HLA-B27 阳性并不能决定放射学破坏程度[4]。B27具有基因多态性，其中 B2704 对于 AS 是危险因素，而 B2703，B2706 和 B2707 可能是潜在保护因素[5]。HLA-B27 能够大大增加诊断的可能性，并且能够作为判断预后指标之一，但 HLA-B27 不能作为确诊依据[6]。本组患者中 85.7% HLA-B27 阳性，HLA-B27阴性患者一般发病较晚，临床症状及病情相对轻。

AS 早期病理改变为骶髂关节炎，脊柱受累，晚期的典型表现为竹节状脊柱。但 AS 早期临床症状往往早于 X 线片变化。早期主要累及外周关节滑膜组织及肌腱组织。对于 I 级和 II 级改变，X 线片往往难以诊断，影像学诊断不典型，误诊率高。CT断面影像可以避免影像重叠，本组有 6 例 X 线片未见异常，经 CT 检查后明确诊断。MRI 可以显示 AS早期的微小异常改变，可观察软骨异常改变，监测骨髓水肿及早期显示骨侵蚀，对于早期诊断有肯定价值[7-8]。

AS 发病隐匿，早期临床症状不典型，需提高对 AS 的认识。对膝关节肿痛年轻患者应想到 AS 可能性，认真询问病史、家族史，详细体格检查。在治疗过程中多留意患者的主诉，多查体，如出现腰痛、颈椎疼痛及肌腱附着部位疼痛等症状，应了解疼痛与活动的关系，考虑 AS 的可能。常规检查HLA-B27、腰骶部 X 线片，必要时检查骶髂关节 CT及 MRI。细心的查体结合辅助检查，一般能够找到发生膝关节急性滑膜炎的原因。早期诊断 AS，应积极治疗，避免使患者失去早期治疗机会[9-10]。

[1] 胥少汀. 实用骨科学. 4版. 北京: 人民军医出版社, 2012: 9.

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[3] 刘斌, 郭传友, 刘文曲, 等. 血沉及C反应蛋白判定强直性脊柱炎病情活动的价值. 中华内科杂志, 2005, 44(8):566-569.

[4] Kim TJ, Sung IH, Lee S, et al. HLA-B27 homozygosity has no influence on radiographic damage in ankylosing spondylitis: Observation of Korean spondyloArthropathy Registry data. Joint Bone Spine, 2013, 1:S1297-319X.

[5] Kim TJ, Sung IH, Lee S, et al. HLA-B27 homozygosity has no influence on radiographic damage in ankylosing spondylitis: Observation Study of Korean spondyloArthropathy Registry (OSKAR) data. Joint Bone Spine, 2013, 80(5):488-491.

[6] Yang T, Duan Z, Wu S, et al. Association of HLA-B27 genetic polymorphisms with ankylosing spondylitis susceptibility worldwide: a meta-analysis. Mod Rheumatol, 2013: 2.

[7] Yang T, Duan Z, Wu S, et al. Association of HLA-B27 genetic polymorphisms with ankylosing spondylitis susceptibility worldwide: a meta-analysis. Mod Rheumatol, 2013: 5.

[8] 钟建庭, 叶夏云, 张毅, 等. 强直性脊柱炎HLA-B27阳性和阴性患者临床分析. 中国实用内科杂志, 2002, 22(10):605-606.

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[10] 盛华强, 赵斌. 强直性脊柱炎的早期骶髂关节炎: MRI与临床及实验室相关性. 实用放射学杂志, 2007, 23(6):774-777.

( 本文编辑：李贵存 )

An analysis on the early clinical features of ankylosing spondylitis combined with the pain of knee

ZHANG Yong, ZHU Ming-sheng, YANG Lin, ZHANG Chong, MENG Wei-zheng. General Hospital of Coal Mining Group of Pingdingshan, Henan, 467000, PRC

objectiveTo explore the early clinical featrures of ankylosing spondylitis ( AS ) combined with the knee acute pain as the frst symptom to improve the treatment.MethodsFrom December 2009 to December 2012, there were 21 cases of ankylosing spondylitis combined with the frst symptom of acute pain of the knee joint. The early clinical features, imaging and laboratory parameters were recorded and retrospectively analyzed.ResultsThe age of the patients was ranging from 17 to 45 years. The frst symptom of 21 patients was mainly knee acute pain. Knee joint effusion was yellow and turbid. Smear leucocyte under microscope was 4 +. Synovial tissue of the knee joint was infammatory granulation tissue. The erythrocyte sedimentation rate ( ESR ), C-reactive protein amount, and fbrinogen amount were higher than the normal. 18 cases of HLA-B27 were positive. MRI of the knee joint showed that there were synovial proliferation and joint effusion. X-ray of sacroiliac joint and spine in 16 cases revealed that there were no obvious abnormal changes.ConclusionsWith unconspicuous onset, acute pain of the knee joint is always regarded as the frst symptom of ankylosing spondylitis. Missed and delayed diagnosis rate are high. Early screening for the knee symptoms of young patients, better understanding of history, careful examination and close observation of the disease are necessary to provide valuable information for the early disagnosis and prevention of ankylosing spondylitis.

Spondylitis, ankylosing; Knee joint; Arthralgia

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.007

R593.23, R684.3

467000 河南，平煤神马医疗集团总医院骨关节科 ( 张勇，朱明生，杨林，张)；创伤下肢骨科 ( 孟伟正 )

2013-06-09 )