一例钢针静脉输液导致4级外渗患者的护理体会

何建影 党爱亮

(北京军区天津疗养院，300381)

一例钢针静脉输液导致4级外渗患者的护理体会

何建影 党爱亮

(北京军区天津疗养院，300381)

通过一例钢针静脉输液导致4级外渗患者的护理过程，总结出相应的护理对策。护士在输液前有效评估、合理选择血管通路和输液工具，密切观察穿刺部位周围外渗情况，及时采取有效干预措施，使不良事件降到最低。

静脉输液；外渗；护理

静脉输液外渗是指将输入的药物/液体输入到正常血管通路以外的周围组织；或者输注刺激性强、pH值过高/过低、渗透压高的药物/液体时，使血管壁通透性升高，导致输入的药液/液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。静脉输液外渗轻则引起局部组织肿胀、疼痛、起泡，增加了患者的痛苦，使原有的治疗被推迟或中断，延长治疗时间，加重患者经济负担，严重的外渗还可以导致肢体坏死，造成四级医疗事故[1-2]，现将我院老年病房成功处理1例输液外渗致肢体缺血患者的护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男性，85岁，于2013-11-26入院。患者因两周前开始出现无诱因进食后恶心、呕吐入院。查体：体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压100/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，意识清楚，精神差，消瘦，贫血貌，寡言少语，全身皮肤黏膜稍苍白、皮肤弹性差。急查化验：白细胞(WBC)9.4×109/L、中性粒细胞百分率85.41%↑、淋巴细胞百分比9.22%↓、单核细胞百分比5.20%、红细胞(RBC) 4.11×1012/L↓、血红蛋白(HGB)128.00 g/L↓、血小板(PLT) 168×109/L、C-反应蛋白定量44 mg/L↑、肺炎支原体抗体(IgM)阴性(-)；血电解质：钾(K)3.9 mmol/L、钠(Na) 131.3 mmol/L↓、氯 (Cl)94.7 mmol/L↓、二氧化碳结合力(CO2CP)27 mmol/L，B-型纳尿肽 (NT-ProBNP)3 206 pg/mL↑，为患者建立静脉通路。

2 治疗

为患者在右手背侧用头皮钢针建立静脉通路，进行输液治疗，于14：30左右护士发现患者出现大面积液体外渗，当时输入药物为复方氨基酸注射液250 mL加10%氯化钾注射液0.5 g加质量浓度为0.5 g/mL的葡萄糖注射液30 g，已输入150 mL左右，渗液累及整个右上肢，严重肿胀，皮肤紧绷，瞬间皮肤表面出现大小不等的水泡，右手桡动脉搏动减弱，右手出现发紫缺血症状，患者中度疼痛。立即停止输液，抬高右上肢。输液外渗临床一般分为5级：0级没有临床表现；1级皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；2级皮肤发白，水肿范围最大直径在2.5～15 cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛；3级皮肤发白，水肿范围最小直径大于15 cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼痛，可能有麻木感；4级皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15 cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程度的疼痛，可为任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性的液体渗出[3]。

3 输液渗出原因分析

1)87.5%的输液渗出患者有家属或护工陪护[4]，因此年轻护士更加忽视了对输液穿刺局部的观察，过分依赖陪护人员帮助观察输液不良反应和渗出等问题。

2)输液作为最常见住院的一种手段，但患者对这方面知识仍较为缺乏，护士应加强对患者和陪护人员输液知识教育。

3)老年人的生理功能处于退行性状态，皮肤老化，皮下组织疏松、血管弹性减弱，输液过程中容易出现渗透性损伤[5]。

4)输液渗出除因针头移出或静脉壁穿破外，还与药液及机体因素有关。药物本身的化学刺激使炎性介质释放，血管壁受损，血管通透性增加，最后触发炎性反应使组织液生成增加，水肿发生。

5)缺乏对患者、药物、治疗时间的评估，护士应谨慎选择输液工具，头皮钢针明显增加了渗液的风险。

4 护理对策

1)立即停止输液，分离输液管路，保留原有穿刺针，外接2 mL注射器，尽量抽取残余药液，减少药液在局部组织的渗出，然后拔除穿刺针。

2)抬高患肢，减轻水肿，增加局部血液循环，缓解手部缺血缺氧症状，同时可避免水肿部位受压，以免渗液扩散。周围给予利多卡因注射液10 mL＋生理盐水10 mL六点局部封闭。

3)在无菌操作下，抬高患肢，由远心端到近心端的顺序被动按摩肢体，活动关节，以使肌肉收缩，促进血液循环，缓解肿胀对手部造成的缺血症状。24 h之内，每1 h评估一次皮肤情况并观察手部末梢血运情况，协助患者做肌肉收缩、舒展运动，鼓励自主活动，防止肿胀加重。

4)应用超薄水胶体敷料在水肿部位进行无张力粘贴，覆盖范围为整个右上肢。水胶体敷料是由低过敏性医用敷料为主体，加入藻酸钙制成，具有很强的吸收性，能防止细菌及微生物入侵，且有弹性，能顺应皮肤的移动，黏性好。同时有消除红肿、减轻疼痛的作用，能促进炎性物质的吸收和代谢。密闭的半透膜保持局部低氧张力，改善局部血液循环，加速炎症消退。其羧甲基纤维素钠(CMC)为特殊高分子材料，可吸收渗液，保持皮肤干燥，减少菌落生成，具有持续消毒消炎作用，使局部血管扩张，减少刺激性药物在血管壁的沉积，从而减轻了药物对血管壁的刺激，预防和减少静脉损伤的发生[6]。7 d拆除敷料，因老年人皮肤较薄，敷料应与皮肤呈零角度撕膜，防止暴力致皮肤裂伤。

5)用脱脂棉包裹右手部保暖，用红外线烤灯持续热疗外渗肢体，以使局部血管扩张，血液循环加速，促进组织中毒素、废物的排出，使机体局部的抵抗力和修复力增强，可促进炎性渗出物的吸收与消退[7]。

6)患者12 h肿胀完全消退，疼痛明显缓解，7 d拆除水胶体敷料后，局部可见瘀斑，应用喜疗妥软膏在渗出瘀斑部位涂抹后，轻揉3～5 min，6次/d，喜疗妥的主要成分为多磺酸粘多糖，能迅速穿透皮肤，抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性，促进水肿血肿的吸收[8]，促进局部血液循环，刺激受损组织再生，有抗炎、抗渗出和促进伤口愈合的作用[9]。

5 护理体会

输液是临床药物治疗的一个重要途径，护理不当所造成的重度外渗可至组织坏死。护士应在输液前有效评估，合理选择血管通路和输液工具，老年患者首次输液要密切观察输液穿刺点及穿刺点上方有无水肿，不能仅以输液流速、回血、疼痛来评定输液外渗，无论输入何种液体，都应仔细观察并缩短巡视时间，可每15～20 min巡视一次，合理选择输液工具和输入途径，一旦发生外渗，能够适当的采取干预措施，使渗出造成的不良后果降到最小。

[1]毛惠娜.输液外渗致组织坏死的护理干预及效果评价[J].护理学杂志，2011，26(10)：5-9.

[2]张俊.输液渗漏与护理干预[J].中国健康月刊，2011，8 (9)：304-306.

[3]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009：123-125.

[4]毛惠娜，刘雪琴.静脉输液渗出的发生率调查与分析[J].中国护理管理，2010，10(12)：71-73.

[5]吴庆英，朱永玲.老年患者静脉输液护理风险的分析研究[J].齐鲁护理杂志，2009，15(3)：40-41.

[6]郭华主.药理学[M].武汉；湖北科学技术出版社，2001：302-306.

[7]《中华人民共和国药典》编委会.中华人民共和国药典[M].北京：中国医药科技出版社，2010：1004.

[8]韩雪芳，廖英萍，郑红，等.喜疗妥软膏治疗患儿输液性静脉炎的疗效观察[J].现代临床护理，2011，10(6)：53-54.

[9]李洲文，林佩珠.喜疗妥治疗多巴胺所致静脉炎的临床效果观察[J].现代医院，2006，6(12)：34-35.

2014-04-25)