结直肠手术后吻合口出血诊治进展

王颢 赵权权

结直肠手术术后吻合口相关并发症包括吻合口漏、出血、狭窄等，会影响患者术后生活质量，甚至导致严重后果[1-2]。其中，吻合口出血的发生率远低于吻合口漏，且多数为自限性，常无需输血或手术治疗，因此未引起足够重视。但吻合口出血常发生于术后早期，经肛排出大量血液及血块，常常给患者带来巨大的心理负担，部分患者需要再次手术治疗，若处理不及时，亦可能导致严重后果。因此对于每一位医生，都应该重视吻合口出血的预防和诊治，以提高手术质量和患者术后生活质量。

一、吻合口出血的发生率

文献中报道吻合口出血的发生率相差较大，有学者报道吻合口出血发生率约2.6%[3]，另一项对1389例结直肠术后患者的观察研究中，发现发生临床相关的吻合口出血的仅有7(0.5%)例[4]。造成这个差异的原因一方面是由于不同作者对吻合口出血的理解和限定有所差异，另一方面是由于不同类型的结直肠手术发生吻合口出血的概率并不相同。依据笔者的临床经验，以下几种情况下术后吻合口出血发生的可能性增加：低位或超低位直肠癌保肛手术；右半结肠癌根治术或回肠侧侧吻合术；腹腔镜结直肠手术。

二、结直肠手术吻合口出血的危险因素

多种全身或局部因素影响吻合口出血的发生率。全身性因素包括月经期、合并有凝血功能障碍的全身性疾病、高血压、糖尿病、口服抗凝药物等。局部因素包括肠道慢性炎症、肠梗阻等病变导致吻合处肠管充血水肿，或吻合技术欠佳等因素均可能导致吻合口出血。多种增加手术难度的情况，如患者肥胖、骨盆狭小暴露不佳等，均可能导致患者吻合口出血风险增加。以下就几种吻合口出血风险增加的术式进行重点讨论。

1.结肠、肛管吻合或回肠、肛管吻合：随着新的理论和技术逐渐在临床工作中普遍推广，低位直肠癌的保肛率逐年上升，距离肛缘3～4 cm的早期低位直肠癌亦可选择保肛手术[5]。可选择的术式包括拖出式手术[6]、经括约肌间切除术[7]、经括约肌间拖出切除吻合术(PISTA术)[8]等，这些术式均属结肛吻合，多数需要切除部分内括约肌。吻合口位置越低，包括吻合口漏、吻合口出血、吻合口狭窄等吻合口并发症的发生率越高。随着预防性回肠造口的开展逐渐增多，吻合口漏的发生率有所下降，其危害逐渐减少，结肛吻合口出血的预防和诊治逐渐引起重视。回肠贮袋肛管吻合术后发生吻合口出血的风险同样较高，而且同时存在贮袋吻合口出血的风险。

2.回肠、结肠吻合：由于小肠血供较结肠丰富，回结吻合口发生漏的风险较低，但是出血风险增加。右半结肠癌根治性切除术后行回结吻合，包括端侧吻合、侧侧吻合或单纯手工端端吻合等吻合方式，由于回肠血供较好，回结吻合口发生吻合口出血的可能性大于结肠之间吻合口。由于同样的原因，回肠造口还纳后行回肠侧侧吻合发生出血的风险也相对较大。有学者研究[9]回结吻合术后吻合口出血的发生率，根据吻合方式将250例患者分为端侧吻合组、侧侧吻合组和手工端端吻合组，结果发现使用管状吻合器的端侧吻合组的吻合口出血的发生率最高。

3.腹腔镜手术：微创的理念越来越被结直肠外科医生所接受和推崇，腹腔镜下行结直肠手术已经被广泛应用。腹腔镜技术给患者带来较小创伤的同时，可能也增加了吻合口出血的发生率，特别是对于处于学习曲线中的初学者更是如此。与开腹手术相比，腹腔镜下操作更多的优势在于暴露充分。腔镜下常用的是电凝或超声刀止血，止血快，但是容易出现止血不彻底，再次出血风险增加。此外，在腹腔镜下分离裸化离断肠管时可能不能像开腹手术那样精细操作，吻合口处可能残留系膜及脂肪组织，且腔镜下吻合口缝合加固相对困难，增加吻合口出血风险。但对于经验丰富的腹腔镜手术医师，这些情况可以很好地避免。

三、结直肠手术吻合口出血的预防

针对上述吻合口出血的危险因素采取相应措施，应该可以有效预防吻合口出血。针对全身性因素可以治疗合并有凝血功能障碍的原发性疾病、停止服用抗凝药物等，而对于局部因素主要在于吻合口肠管的准确判断和手术技术的提高。以下就上述几种吻合口出血风险增加的术式进行重点讨论。

1.结肠、肛管吻合或回肠、肛管吻合：相关术式吻合口出血风险增加的原因主要在于肛管处血供丰富。此外超低位保肛手术操作难度较大，特别是对于肥胖男性患者，若远端肠管暴露分离不理想，吻合口可能切割外括约肌或盆底肌组织，导致吻合口出血。除此之外，吻合口位于盆底肌水平下方，无法经腹进行吻合口加固缝合，也是吻合口出血的原因之一。针对这种情况，笔者认为沿括约肌间隙分离远端肠管是预防出血的关键。按全直肠系膜切除术治疗原则分离至盆底肌水平后，仔细观察肠管进入肛提肌裂孔处。常从肠管后壁和耻骨直肠肌之间间隙开始分离，然后为侧方，最后游离前壁，确保游离足够长的肠壁供吻合之用。若使用管状吻合器进行吻合时，一定要确保吻合钉处无外括约肌或盆底肌组织存留。此外乙状结肠断端置入抵钉座前亦应仔细裸化肠管，置入抵钉座并收紧荷包缝线后应仔细检查，若有系膜或肠脂垂内血管跨过吻合钉处，应予分离离断结扎，若脂肪组织不多，亦可于抵钉座边缘处缝扎血管，可有效预防吻合口出血。经肛吻合器吻合后，笔者常规直肠指诊，若肠腔内有血凝块，或指套有鲜血，常提示吻合口出血。可以经肛手工缝合吻合口，因直视下操作，术后常无吻合口出血发生。

2.回肠、结肠吻合：回结吻合易于发生吻合口出血的主要原因在于回肠血供较好。笔者经验为尽量选择侧侧吻合，吻合时注意侧侧吻合口位于肠管对系膜处，该处血供相对较少，吻合后用组织钳牵拉肠壁，直视下观察吻合口，用可吸收线缝扎出血点。残端闭合后，全层间断缝合加固，可避免术后吻合口出血。前述文献发现端侧吻合口出血较多，可能由于端侧吻合吻合口较难直视下观察吻合口出血点所致[9]。相对于吻合完成后全层加固吻合口，笔者倾向于上述直视下缝扎止血点，吻合口止血更为彻底可靠，文献亦有类似报道[1]。

3.腹腔镜手术：如前所述，腹腔镜手术导致并发症增加的原因主要在于术者的熟练程度和操作技术。随着操作经验增加，腹腔镜手术甚至更优于开腹手术。有学者更为激进，提出腹腔镜手术中常规进行内镜检查以减少吻合口并发症。Wexner等[10]报道244例腹腔镜结直肠手术，分为常规术中肠镜检查组(107例)和选择性术中肠镜检查组(137例)，结果表明常规术中肠镜检查减少了吻合口并发症发生率。另有学者[11]报道338例腹腔镜结直肠手术，分为常规术中肠镜检查组(85例)和非常规术中肠镜检查组(253例)。常规术中肠镜检查发现5例吻合口出血和2例吻合口漏，分别于术中进行处理。尽管研究结果并未发现两组之间存在统计学差异，但是作者还是推荐术中常规行肠镜检查。

四、结直肠手术术后吻合口出血的治疗

1.保守治疗：包括全身应用止血药物，维持水电解质平衡，纠正诱因等。若吻合口位于直肠或肛管，可用凡士林纱布经肛置入压迫止血；或置入导尿管，用冰的正肾盐水灌注止血，可重复进行。若出血量不多，常可止血成功。笔者曾经有一次在病房经肛门镜直视下观察吻合口出血点，并予压迫止血成功。随着内镜技术的广泛开展，现阶段多采用内镜治疗。

2.内镜治疗：结直肠术后吻合口常可经内镜直视观察，准确判断出血情况并可选择多种措施进行治疗。如前文献所述[10-11]，有学者提出腹腔镜结直肠手术术中常规行肠镜检查以减少吻合口并发症。因受到设备和技术限制，术中常规内镜检查并未受到广泛推广，但内镜治疗确已成为吻合口大出血的首选治疗方式。

因术后出血常发生于术后24小时之内，术后早期进行肠镜检查进行注气及电凝等相关操作可能导致吻合口漏发生率增加，尽管现阶段并无临床资料证实这一论点，我们仍然需要注意尽量减少创伤。笔者所在科室外科医师均熟练掌握肠镜诊治技术，因此术后肠镜止血操作多由手术医师亲自完成。笔者总结肠镜止血注意事项如下：(1)肠腔内血凝块及血液会影响肠镜观察效果，应冲洗吸净，一方面保证理想的视野，另一方面可以避免残留积血于肠镜检查后排出导致再次出血的误判；(2)不进行肠道准备，避免肠道准备移除吻合口血凝块后导致更多出血；(3)文献报道多种内镜下止血技术(电凝、粘膜下注射止血药物、钛夹钳夹等)均可成功应用于吻合口出血，但笔者倾向于选择钛夹钳夹止血，直视下钳夹出血点，类似于缝扎止血，止血效果确切，且可以避免电凝导致吻合口继发损伤[1]。

3.手术治疗：结直肠术后吻合口出血发生率较低，多数可以保守治疗及内镜治疗治愈，但有极少数患者治疗效果不佳需要手术治疗。因吻合口出血点位于肠腔内，且肠腔内常充满血凝块及血液，因此手术探查时吻合口浆膜面常难以发现出血点，这种情况可选择术中肠镜检查吻合口明确诊断，根据情况可吻合口全层缝扎止血，或者切除吻合口重新吻合。

综上所述，结直肠术后吻合口出血并不罕见，且可能导致严重后果，应引起结直肠外科医师的重视。术前准备充分和术中细致操作可显著减少吻合口出血发生率。术后密切观察病情变化，及时处理，可有效控制吻合口出血，增加手术安全性。

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