提高对结肠脾曲综合征的认识、诊断及治疗

杨维良

结肠脾曲综合征(syndrome of splenic flexure of colon，SSFC)是先天性结肠脾曲固定点过高、横结肠冗长、横结肠脾曲夹角狭窄导致的疾病。临床主要表现为反复顽固性不全结肠梗阻。发病年龄35～82岁，平均53岁，≥50岁占70%，女性占65%，是一种少见疾病，因此外科医师们缺乏对本病的认识，诊治经验亦尚且不足。1910年德国学者Payer汇集5例，认为是一种独立疾病，称为Payer综合征[1]。

一、结肠脾曲综合征的发病机制

SSFC系指结肠脾曲处的弯曲部积聚过多气体或粪便引起腹胀、腹痛及顽固性不全结肠梗阻的一种综合征。发病原因尚不清楚，多数学者认为与先天性结肠固定点异常有关[2]。由于肠道不同部位的固定点彼此独立，胎儿发育期肠管在肠内容物压迫下生长失衡、过长肠管发生机械性扭转等可能导致SSFC；也有学者认为此征属于结肠功能紊乱性疾病，是一种精神躯体性疾病，多属于神经官能性和自主神经功能性失调[3]。从本组100例分析可见SSFC多发生于中老年患者，女性居多，肠道固定点均过高，因为老年人胃肠蠕动功能减退，难以克服脾曲过高、成角所造成的慢性顽固性不全结肠梗阻。

二、临床表现特点

SSFC以便秘、腹胀、腹部隐痛、消瘦并顽固性不全结肠梗阻为主要特征，约占60%；以便秘伴发腹痛为主要特征，约占16%；以便秘伴发急性腹痛为主要特征，约占8%；以突然左上腹痛、反跳痛、腹肌紧张、急性腹膜炎表现、手术证实为结肠脾曲扭转或肠坏死，占8%；同时伴结肠癌，占8%。

三、辅助检查

SSFC最多用或最常用的检查方法是X线钡剂灌肠大肠造影，此法不能被电子纤维结肠镜检查所代替，尤其是县级基层医院的医师对结肠脾曲综合征的认识不足，往往以结肠癌的认识，多盲目采用纤维结肠镜检查试图诊断SSFC的方法是不智之举，令智者迎笑是非；事实上，X线钡剂灌肠大肠造影均可显示右半结肠及横结肠的轻、中至重度扩张、胀大积粪，并伴有横结肠冗长、迂曲，中段降至盆腔内呈大“U”字形。至脾曲时急转向上后再向下，结肠脾曲成角以上升支与下降支夹角<45度为界限，脾曲迂曲、扭转，钡剂通过困难。左半结肠肠腔相对细小、肠腔空虚萎缩，脾曲近、远端管腔直径有明显差距。立位观察结肠脾曲位置明显高于肝曲，多数<1.5个椎体且活动度较小。本文100例病人的脾曲较肝曲分别高出7.0 cm、8.0 cm、9.0 cm、10 cm。

SSFC约有30%病人可在不全结肠梗阻缓解时行纤维结肠镜检查，如无结肠梗阻又怀疑结肠癌时，方可行此项检查。由于结肠脾曲拐角较小使肠镜进入横结肠较为困难，特别是上升支与下降支夹角<30度时难以插入肠镜，所以应采用钡剂灌肠检查。

四、诊断

SSFC的诊断可根据病史、临床表现、X线钡剂灌肠大肠造影检查确诊；如怀疑合并结肠癌时，应清洁肠道后行电子结肠镜检查进一步确诊[4-5]。我院收治的100例SSFC均经X线钡剂灌肠大肠造影确诊。其中2例经手术证实为SSFC扭转坏死[6]。

五、治疗

SSFC的治疗分非手术和手术治疗：(1)一般认为病人全身状态尚好，症状较轻、病程短以及无加重因素的单纯性脾曲综合征者，可行非手术治疗：包括口服肠动力药物、轻泻剂(酚酞片)通便，也可以试行电子纤维结肠镜通过脾曲结肠角，使通便顺畅。(2)如经非手术治疗无效，宜积极行外科手术治疗。手术适应证：(1)反复发作的结肠不全梗阻或非手术无效或效果差者。(2)消耗症状明显，严重影响工作乃至日常生活。(3)钡剂灌肠大肠造影显示脾曲成角比较小，以45度为界限。X线诊断标准如下：脾曲迂曲，扭转，结肠过长及反向成角呈绞丝状；若钡剂通过困难或予以加压可以通过；脾曲以上肠管扩张、横结肠冗长(站立位可以下垂到盆腔)；脾曲较肝曲高1.5个椎体为正常范围，若达到2个椎体高度(7 cm)以上即视为脾曲过高的典型表现；若结肠脾曲升降肠管间仅有狭长间隙甚至相贴即为典型[7-8]。下面为哈尔滨医科大学附属第二医院所治疗的100例SSFC常采用的手术方法：(1)较简单的结肠脾曲松解术或结肠脾曲侧侧吻合术。由于脾曲上升支与下降支粘连严重并紧贴脾脏下极及胰尾部下缘粘连，特别年老体弱者，无法耐受较大手术。因此出现手术不彻底性，术后仍残留病变，横结肠冗长、扩张，积粪无法排净，甚至出现全身中毒症状。(2)较为彻底的结肠近段、次全，全结肠切除术：若SSFC合并升结肠、结肠肝曲、横结肠扩张、增厚，可行近段结肠大部切除术；若SSFC合并升结肠、结肠肝曲、横结肠冗长、扩张、增厚，降结肠、乙状结肠中上段扩张，可行结肠次全切除术；若SSFC合并升结肠、结肠肝曲，横结肠冗长、扩张、增厚，降结肠及乙状结肠冗长、扩张，可行全结肠切除术，是明智之举。

一言以蔽之，除年老体弱及急症手术，SSFC均以彻底的近段、次全及全结肠切除术最为合理，且效果亦最理想[4-5]。充分的术前准备是手术成功的关键措施之一，包括术前反复清洗、灌洗肠腔，合理应用抗生素，加强营养支持，维护调整心、肺功能等。

[1] 胡复兴.结肠脾(肝)曲综合征诊治体会：附30例临床分析.临床荟萃,1995,10(19):896-897.

[2] 杨建光,谢强,梁建，等.老年人结肠脾曲综合征的诊治分析(附22例报告).中国普外基础与临床杂志,2006,13(6):716.

[3] 张福群,温娟,高志英.结肠脾曲综合征12例误诊分析.临床误诊误治,2006,19(4):34-35.

[4] 黄天立,巴明臣,林宗伟,等.结肠脾曲综合征30例误诊原因及其对策.中国实用外科杂志,2002,22(4):241.

[5] 孙卫红,曾思务,袁宗怀.结肠脾曲综合征的手术选择.中华胃肠外科杂志,2007,10(1):78.

[6] Mittal R,Samarasam I,Chandran S,et al.Primary splenic flexure volvulus.Singapore Med J,2007,48(3):87-89.

[7] 古倍珍,宋德雄.结肠脾曲综合征的X线特征分析.广州医药,2001,32(6):38-39.

[8] Saunders MD.Acute colonic pseudo-obstruction[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2007,21(4):671-687.