体外膜肺氧合患者营养支持进展

杨胜男（综述），黑飞龙（审校）

·综 述·

体外膜肺氧合患者营养支持进展

杨胜男（综述），黑飞龙（审校）

体外膜肺氧合；营养

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygen⁃ation，ECMO）是以体外循环系统为基本设备，采用人工心肺支持技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，可对危重症患者进行有效的呼吸和循环支持，近年来正得到广泛关注。ECMO患者病情严重，在ICU停留时间久，机体经历高度应激反应，在营养代谢、营养状态、营养需求和摄取途径等方面与普通患者有很大差异，因此，探究ECMO患者的营养支持特点，了解营养管理的措施对促进患者机体恢复有重要的临床意义。本文就ECMO营养支持的相关进展综述如下。

1 ECMO期间机体主要的代谢变化

ECMO患者的基础病变和ECMO治疗本身所带来的血流动力学改变以及人工材料使用导致的大量因子的释放，会对机体造成严重的损伤。在强烈的应激状态下，机体代谢处于较高水平，胰高血糖素、儿茶酚胺、肾上腺皮质激素等促分解代谢激素释放增加，胰岛素分泌减少或正常。激素水平的改变使糖异生作用加强，胰岛素抵抗出现，共同导致内源性和外源性碳水化合物利用下降，易出现高血糖。输入外源性葡萄糖，能使正常个体肝脏糖异生作用减弱，但在创伤后的个体中，这种作用的减弱幅度很小。同时，胰高血糖素和儿茶酚胺的释放增加也使脂质分解的速率增加，程度提高［1］。Keshen等［2］证实，ECMO期间新生儿的能量消耗和蛋白质分解代谢处于较高的水平。骨骼肌蛋白分解代谢产生的氨基酸进入循环后，一部分可以提供能量，另一部分可以为机体合成蛋白质提供原料，短期内起到代偿作用，但是蛋白质的长期丢失，会使患者抵抗力下降，并发症发生率提高，住院时间延长，死亡率增加。

2 ECMO患者营养状态的评价

对接受ECMO支持的患者治疗前和ECMO期间的营养评价十分重要，通过评价可以判断患者的初始状态和ECMO期间所应用的方案是否合适，并依据患者的病情转归进行个体化的调整。

对于住院患者而言，营养风险筛查2002（nutri⁃tional risk screening 2002，NRS2002）是一项有循证医学证据支持且权威性较高的评价工具，已证实经过NRS2002筛查出的有营养风险的患者，在经过营养支持后，可能改善临床结局。NRS2002从营养不良程度和疾病严重程度两个方面对患者进行评估，其中，营养不良程度包括身体质量指数（body mess index，BMI）、近期体重丢失比例和食物的摄取情况。有研究表明BMI可以作为死亡率的独立预测因子［3－4］，但对于ECMO患者，在插入动静脉插管的情况下测量BMI难度较大［5］，给这种评价方法带来了一定困难。同时还有其他一些必要的评价指标，比如并发症的情况和胃肠道的功能状态等。

一些传统的营养评价工具如白蛋白，前清蛋白，转铁蛋白，视黄醇结合蛋白的水平只反应急性期的状态，它们的半衰期较短，很多因素都能够影响其血清水平，如炎症反应、液体状态等，然而ECMO患者在ICU停留时间久，这些蛋白水平不能准确反应ICU环境下的营养状态［5］。因此，NRS2002是较为可靠的营养状态评价方法。

3 ECMO期间的营养需求

有关ECMO患者营养支持的研究较少，并没有统一的营养支持治疗的指南。在临床医师对成年ECMO患者进行营养支持治疗时，可借鉴重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美国肠内肠外营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）建立的成人危重症患者营养支持治疗指南。新生儿患者的营养支持方案可遵循 ASPEN建立的新生儿营养支持临床指南［6］。ECMO期间，机体主要代谢变化以能量代谢和蛋白质代谢最为突出。

3.1 能量需求 危重症患者能量需求的估测方法较多，最常用的为间接测热法和公式预测法。间接测热法要求测量O2的消耗量、CO2的产生量和每分钟通气量，然后根据公式进行计算，理论上结果最为准确。在ECMO期间，通过ECMO移除的CO2量无法准确测定，就给间接测热法的实施带来了很大困难［7］。因此，大多数情况下应用公式预测法。文献报道的预测公式种类繁多，简单易行，缺点是有一定的局限性，相比间接测热法准确性也较差，尤其对于肥胖患者易引起供给不足或过多［5］，需严密监测，根据个体状况进行调整。成年ECMO患者的能量给予，可参考危重症患者的营养支持指南。新生儿患者，可参考ECMO支持下的新生儿营养支持指南。Shew等［9］的研究证实，ECMO时新生儿的能量需求与健康新生儿相当，如果给予过量卡路里不仅没能使蛋白质的分解代谢下降，反而使CO2的产生增多，加剧了呼吸衰竭。因此，指南推荐参考相当年龄的健康新生儿进行能量给予［8］。

3.2 蛋白质需求 供应蛋白质的目标是促进正氮平衡，完善生长发育。提供适量的膳食蛋白不仅能促进正氮平衡，还能协同加强胰岛素的合成代谢作用，同时有研究显示，ECMO期间输注胰岛素可显著降低患儿的蛋白质流失［10］。虽然ECMO新生儿的能量需求与健康个体相当，但是按健康新生儿的需求给予ECMO新生儿蛋白质，发现持续的负氮平衡，并且在成功撤机3周后，负氮平衡依然存在。这说明ECMO患儿的蛋白质需求要远高于健康新生儿。ECMO新生儿的营养支持指南推荐的蛋白质需求量可提高至3 g／（kg·d）［8］。成年ECMO患者的蛋白质需求可遵循危重症患者营养指南。在给予蛋白质的同时，还要密切关注患者的肝肾功能，避免给予过量蛋白质，加重肝肾功能的损伤［11］。较为合适的方法是根据个体情况进行调整。

4 ECMO期间的营养途径

4.1 肠内营养和肠外营养的选择 ECMO患者的营养支持途径可分为肠内营养（Enteral Nutrition，EN）和肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）两大类。ASPEN指南推荐，当危重症患者需要营养支持治疗时，肠内营养优于肠外营养。大量前瞻性随机对照试验已经证实，与PN相比，EN有很多优势，比如降低感染发生率，缩短住院时间，减少营养治疗的费用等［5，12］。早期EN并没有明确的定义，危重症患者营养指南提出在入ICU后24～72 h内进行的EN可视为早期EN［5］。早期EN并未广泛应用于ECMO患者，主要和ECMO所带来的炎症反应和血流动力学变化有关。VA（Venoarterial）－ECMO减少了进入微循环的搏动性血流，提示内脏的灌注也在减少［13］，同时VA－ECMO和VV（Venovenous）－ECMO引起的全身炎症反应也使小肠上皮屏障遭受损伤，容易引起肠道屏障功能失调和细菌移位［14－15］。ASPEN关于危重症成人患者营养支持治疗的指南中指出，在血流动力学不稳定的情况下（患者需要血流动力学支持，包括单独使用大剂量的儿茶酚胺或联合大量液体或血制品来维持细胞灌注），EN应延迟进行直到患者完全复苏或稳定［5］，新生儿的指南也推荐在ECMO患者临床状况稳定后再开始EN［8］。

近年来，一些学者在不断探索早期EN实施的可行性和安全性。Scott等［16］回顾了27位因严重呼吸衰竭而接受VV－ECMO治疗的患者的早期EN情况，其中18人以EN作为唯一的营养来源，8人除了EN还接受部分PN，结果发现没有患者发生与早期EN相关的并发症，如肠道缺血等，这提示在开始VVECMO支持24～36 h后，实施EN是安全的且耐受性较好。同样在VA－ECMO患者中也得到了相似的结论，Makikado等［17］的前瞻性研究观察了7位因严重血流动力学紊乱而接受VA－ECMO治疗的患者，EC⁃MO建立之后按ICU的营养方案提供营养，并且EN是唯一的营养来源，在第一个星期所有患者的营养耐受值（输送营养与目标营养之比）都高于70%，达到了较好的效果。此研究显示，在适当的管理下，早期EN在VA－ECMO患者中可行且安全，同时无严重和EN相关的不良事件。Lukas等［18］研究了VA－ECMO和VV－ECMO两种模式治疗的患者的营养状态，发现在ECMO期间和ECMO之后，营养耐受值均达到了62%，也未发现和EN相关的严重不良事件。

4.2 不同ECMO支持模式的差别 Ferrie等［19］在一项有86个患者的回顾性研究中不仅发现了与上述实验相似的结果，还进一步提出早期EN营养不耐受的情况在不同ECMO模式间并无差别，并且早期开始EN有利于达到目标营养。

5 展望

ECMO支持患者是一类比较特殊的危重症患者，其营养不良严重影响患者的恢复，为患者提供充足的营养有利于促进机体恢复，减少住院时间，降低相关并发症的发生率。虽然一些实验证明早期EN在ECMO患者中是可行的且安全性较好，但由于数量和规模的限制，需要进一步的证实。

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2014⁃06⁃12）

2014⁃06⁃19）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.20

首都市民健康项目培育（Z131100006813006）

100037北京，北京协和医学院，中国医学科学院，国家心血管病中心，阜外医院，体外循环科

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