慢性肾脏病患者肾功能状态与冠状动脉病变的关系

孙长喜，许 静，杜新平，师军华

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市胸科医院;3天津第五中心医院)

慢性肾脏病(CKD)是冠心病患者发生心源性死亡、不良心血管事件以及出血的危险因素;而CKD患者更易合并冠心病，且会加重冠心病患者的病变严重程度［1，2］。研究显示，不管是高血压、糖尿病患者还是普通人群，心血管疾病风险均随着血清肌酐或尿蛋白排出的增加而上升，肾功能不全可能与冠心病患者冠状动脉病变严重程度相关［3］。本研究通过对不同程度肾功能损害的CKD患者冠状动脉造影结果进行回顾性分析，探讨肾功能状态与冠状动脉病变严重程度的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2007年1月～2013年12月于天津第五中心医院行诊断性冠状动脉造影检查的CKD患者396例，男247例、女149例，年龄(63.8±9.5)岁。排除标准:①既往有明确急性心肌梗死、曾行冠状动脉介入或搭桥治疗;②风湿性心脏瓣膜病、心肌病等器质性心脏疾病;③急性肾功能衰竭;④严重全身免疫性疾病等。患者诊断参照CKD的诊断和分期标准［4］、冠心病的诊断标准［5］、冠状动脉狭窄程度评定标准［6］。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 记录患者吸烟、高血压、糖尿病、体质量指数(BMI)等情况，行冠脉造影前检查肾功能、血脂、血糖等。根据CKD诊断及分期标准，依据适合中国人改良MDRD方程估算公式计算估算的肾小球滤过率(eGFR)，根据eGFR水平将患者分为正常［CKD1 期，eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)］、轻度降低［CKD2期，eGFR 60～89 mL/(min·1.73 m2)］、中度降低［CKD3期，eGFR 30～59 mL/(min·1.73 m2)］和重度降低［CKD4～5期，eGFR≤29 mL/(min·1.73 m2)］4组。全部患者行冠脉造影检查，观察各主要冠状动脉病变支数及狭窄程度。

1.2.2 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验或Wilcoxon秩和检验，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2或Fisher精确检验;以Logistic回归分析确定影响冠状动脉病变因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各期临床资料比较 396例患者中，CKD1期166例，CKD2期168例，CKD3期48例，CKD4～5期14例。CKD2～5期组年龄较CKD1组显著增大，尤以CKD4～5期组为著，男性居多，且多合并高血压及2型糖尿病，组间比较有统计学差异(P＜0.05或＜0.01)。各期临床资料比较见表1。

2.2 各期冠心病发病率及冠状动脉病变程度比较与CKD1期相比，CKD2～5期冠心病发病率显著增高，3支病变的比例明显增高，冠状动脉平均病变支数更多(P ＜0.05或 ＜0.01)，Gensini积分显著增高(P＜0.01);且随着肾功能损害程度加重，冠状动脉狭窄程度更加严重，3支病变的比例以及Gensini积分更高(P ＜0.05或 ＜0.01)。见表2。

表1 各期CKD患者临床资料比较［例(%)］

表2 各组冠心病发病率及冠状动脉病变程度比较

2.3 CKD与冠状动脉病变的关系 多因素Logistic回归分析显示，CKD与冠状动脉病变显著相关(OR=1.38，95%CI为 1.23 ～1.86，P ＜0.01)。

3 讨论

CKD与冠心病的发生、发展存在错综复杂的关系。CKD尤其是终末期肾脏病患者冠心病发病率和病死率明显增加［7］。随着对心血管疾病和肾脏病发生、发展机制的深入研究，人们已将更多目光投向“心肾交互”课题。大量研究显示，慢性肾功能不全是冠状动脉病变的独立危险因素［8］，轻到中度肾功能不全是心血管疾病死亡的独立危险因素［9］。

虽然肾功能减低引起心血管疾病的确切机制目前尚不清楚，但二者有共同的危险因素，同时心肾之间有着共同的病理生理基础，二者均接受神经体液等多方面因素调节，当一个器官功能受损时，另一器官效应也会受到影响［10］。肾脏功能减退时，机体将发生交感神经系统激活、肾素—血管紧张素系统(RAS)活化、一氧化氮与RAS失衡及炎症反应，特别是CKD患者同时合并钙磷代谢异常，从而导致血管重构和顺应性降低，共同参与并促进粥样硬化病灶的形成，加重冠状动脉病变范围和程度。心脏缺血事件可促进肾功能的自然减退，而心脏缺血事件后肾功能缺失的加重可增加心血管发病的危险，形成恶性循环［11］。本研究通过回顾性分析396例疑诊冠心病的CKD患者的冠脉造影检查资料，进一步证实了CKD对冠心病的预测价值以及肾功能损害程度与冠状动脉病变严重性的相关性。

eGFR是衡量肾功能的金指标。在临床工作中，由于血清肌酐测定较方便，内生肌酐清除率可以很好地反映 eGFR，所以根据适合中国人的改良MDRD方程估算公式计算eGFR，以评价肾功能。关于冠状动脉病变程度的评价目前国内外尚无统一标准。我们应用国内外较为广泛采用的Gensini积分法定量表示冠状动脉病变程度。该积分法既考虑了各病变血管的狭窄程度，又考虑了不同分支和部位对心肌供血影响的差异，因此对冠状动脉病变程度的评价较为准确、客观和全面。本研究中，eGFR降低组较eGFR正常组年龄偏大，男性较多，提示肾功能减退与年龄和性别密切相关。轻度或中重度肾功能减退患者其冠状动脉病变发生率明显高于肾功能正常组，且多支血管病变发生率显著增高。Gensini积分评估表明，随肾功能减退程度加重冠状动脉病变积分增加。多因素回归分析显示，除年龄、性别、吸烟、2型糖尿病、高血压、血脂异常等冠心病传统危险因素外，肾功能减退也是发生冠状动脉病变的主要独立危险因素，与国内报道［12］一致。

综上所述，CKD患者合并冠心病的发生率明显升高，且随着肾功能损害程度加重，冠状动脉狭窄程度更为严重。在临床实践中应注意心肾双脏器保护，特别是对早期肾功能减退患者，应关注和强化冠心病的一级预防。

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