护理记录中存在的法律问题与思考

乔淑芳 张英 周丹

(北京军区北戴河疗养院护理部，066100)

随着国家法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断加强，人们在享受医疗服务的同时，对维护自身权益提出了更高的要求。特别是随着《医疗事故处理条理》的出台和举证责任倒置法的实施，护理文书做为住院病历的组成部分，成为医疗举证的重要客观资料，强化护士的法律意识，提高护理文件书写质量已成为护理质量管理的重要内容。

1 护理记录的作用

①护理记录是证明护理的全过程。病人从入院到出院的所有病情变化和护理措施的数据资料都通过护理记录被连续不断地记录下来。②护理记录是保护医务工作者及病人的依据。③护理记录是评价护理质量的重要参照。④在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化，制定医疗护理方案的重要依据。⑤护理记录是继续教育及科学研究的基础资料。

2 护理记录存在的法律问题

2.1 医护记录不一致 ①病情记录不符。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中病情描述与医生的病程记录不一致。例：死亡时间、意识状态、心律性质等。②医嘱用药与护理记录不符。由于护士记录不认真，造成药物名称、剂量、给药时间、用法等记录与医嘱不一致。特别是将药物剂量中的“g”与“mg”记录错误。③处置措施记录不符。如由于护士专业知识缺乏，除颤方式、功率等记录错误，造成了护士延误抢救和护理不到位的医疗安全隐患。

2.2 护理记录不能全面准确反映病情，措施处置记录遗漏 ①护理人员应在对患者病情进行观察的基础上，客观记录患者疾病发生发展与治疗护理的全过程。护士往往第一个发现病人的病情变化，临床经常出现医生病程中记录的病情变化，重症护理记录单中没有相应记录。护士没有做到观察什么，记录什么。②治疗处置记录遗漏。如对医嘱中雾化吸入、测量CVP、观察瞳孔、翻身扣背等内容，没有按照医嘱频次要求及时记录；气管切开、气管插管病人，吸痰、气道湿化记录遗漏；使用多巴胺、硝普钠等特殊药物，不能根据血压变化及时记录调整后滴速等，护士没有做到处置什么，记录什么，均造成了护士不做为的医疗安全隐患。

2.3 护理记录客观性、准确性缺陷 卫生部和国家中医药管理局《病历书写基本规范》要求病历书写应当客观、真实、准确[1]。护理记录有的存在不严谨的问题。如描述病情时凭主观判断和估计，描述患者“病情稳定、出血量多、大便正常”等。生命体征记录与病情描述前后矛盾；体温单、医嘱单、护理记录单时间记录不一致；修改不规范，有刀刮、胶粘、涂改等现象，均造成了护理记录不真实的医疗安全隐患。

2.4 健康教育记录不全面，不能体现对病人告知的内容患者有知情同意权。医疗机构及其工作人员负有告知患者并使患者及其家属充分理解将要实施的医疗行为及其风险，并征得患者同意的义务。让患者明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归的因素，从而避免不良的后果。护理人员往往缺乏法律意识，对告知内容缺乏科学真实的记录，如对预防压疮告知，防导管滑脱告知，防坠床跌倒告知，术前术后的饮食、体位告知，控制滴速告知等内容不记录，均造成了护理记录举证不能的医疗安全隐患。

3 提高护理记录质量的几点思考

3.1 提高护士的专科技能和病情观察能力是做好护理记录的根本 护理记录能反应一个护士的专业素质，护理记录不客观、不准确、不真实、不全面，就不能如实地反映病情，就不能给医生判断病情、有效处置提供有价值的资料。检查时发现护理记录中普遍存在病情观察内容少，记录限于治疗性操作的现象。可以认为是护士不具备相应的专科技能，没有对病人进行专科观察或不知如何观察，所以也就无从记录。护士长必须重视护士专科理论的培训，这项基础性的工作，要靠平时针对性地教学以及日积月累的不断培养。

3.2 掌握护理文件书写的标准是做好护理记录的基础①护士长要组织护理人员认真学习《护理记录书写规范》，关键要看学习效果，要反复学、经常学，只有掌握了标准要求，书写起来才能得心应手，少出错、不出错，减少返修率，杜绝一次书写是草稿的这种现象，保证记录的真实性。②根据专科疾病情况，编写护理记录模板，指出观察记录的重点，不断修订、完善。在完善记录的过程中，提高年轻护士的专科业务能力。

3.3 加强护理记录过程中的质量控制是提高护理文书质量的有效措施 提高护理文书质量关键要加强环节质量控制。①护士自查，按照护理文书规范自己检查，每完成一次护理文书后应检查核对一遍，保证每班次每人无误。②发挥科室质控小组的作用。质控护士每天检查各班次护理记录，及时发现问题并解决，对存在的共性问题及时反馈护士长，杜绝不合格的记录出病房，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书质量。③实行护士长签字制度。护士长必须审查前一天的护理记录，对科内护理文书记录中存在的普遍问题，除晨会讲评外还可形成书面材料，提出整改措施，拟写出正确的记录格式，供护士传阅并参考。通过这样的讲评、示教，有效避免护理文书记录缺陷的重复出现[2-5]。

3.4 强化护理人员的法律意识是提高护理文书质量的内在动力 目前，大多数护理人员对护理记录重视程度不够。管理者应组织学习相关的法律、法规知识，提高护理人员的法律意识。强调护理记录必须真实反应病人的情况，对护士观察到的病情变化，施行的护理措施，向病人交代的注意事项，治疗措施实施后病人的身心反应，都要尽可能的记录在案，增强自我保护的法律意识。

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002：1.

[2]索红梅，楚燕萍，夏青.持续质量改进在特勤科疗养护理文书质量管理中的应用[J].中国疗养医学，2013，22(2)：130-131.

[3]马婷.病房护理文书的常见问题和应对措施探析[J].中外医疗，2014(4)：135-136.

[4]朱寿美，丁苏青.护理文书质量控制与缺陷管理[J].当代护士：学术版，2014(1)：176-177.

[5]陈霞娟，金向英.护生急诊护理文书书写中存在的法律问题及对策[J].当代护士：专科版，2013(11)：19-21.