动脉溶栓中静脉充盈早现与溶栓并发脑出血的关系

马翊竑 张海东 齐 军 俞春江 李 峰

近年来，无论在静脉还是动脉途径溶栓中最令人关注的问题之一是如何评估脑组织对溶栓的耐受性及并发脑出血的风险性。弥散加权核磁共振（DWI）技术可反映细胞毒性脑水肿，有助于判断脑组织对溶栓的耐受性［1，2］。但该技术不能显示血管内皮的损害，而血管内皮损害是提示脑出血风险性的最直接指标，故为了降低溶栓治疗中脑出血的风险性，需要一种更为直接、可靠的手段以显示血管内皮损害［3］。血管内皮损害时增强CT可显示血管旁造影剂外渗，对判断血管内皮损害有一定帮助，但因造影室通常无CT设备，限制了此方法的临床应用［4～6］。静脉充盈早现作为缺血脑组织造影时的一种常见表现，可反映一定程度的血管内皮损害［7，8］，但该征象在溶栓中对脑出血的预测价值尚未阐明，本研究旨在探讨二者的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象选自2010年1月～2013年12月本科收治的125例脑梗死患者，其中男65例，女60例，年龄55～65岁，平均年龄（62±1.3）岁。入组标准：入选患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅断层扫描（CT）或磁共振（MRI）证实［9］。将2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南作为纳入及排除标准［10］。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病在6 h内（椎－基底动脉系统在12 h内）；（3）治疗前有明确的神经功能缺损体征，脑功能损害体征持续时间超过1 h，且比较严重（肢体瘫痪＜3级）；（4）颅脑CT排除颅内出血，且无早期大面积低密度病灶；（5）患者或家属充分知情，且签署同意书。排除标准：（1）既往有颅内出血史，包括可疑的蛛网膜下腔出血、近3个月明确头颅外伤史、近3周内有消化或泌尿系统出血、近2周内曾行大型外科手术、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；（2）近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，不包括陈旧腔隙性脑梗死而未遗留神经功能缺损体征；（3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者；（4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；（5）已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.5；48 h内接受过肝素治疗（APTT超出参考范围）；（6）血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol／L；（7）收缩压＞180 mm Hg和（或）舒张压＞100 mm Hg；（8）妊娠及不合作。血管造影显示大脑中动脉闭塞；患者及家属同意该种检查及治疗方法并签字。

1.2 动脉溶栓

动脉溶栓治疗前给予患者静注注射5000 U肝素，治疗过程中每1 h追加注射1000 U肝素。治疗方法可有两种选择，视血管造影具体情况而定：一种方法为用尿激酶UK或组织型纤溶酶原激活物tPA进行动脉溶栓，其中尿激酶剂量为5～50万U，tPA剂量为3.6～14.4 mg；另一种方法为血管成形术联合动脉溶栓，选用直径2.0～2.5 mm的球囊导管，扩张压力2～3 atm，持续30 s［11］。

动脉溶栓治疗同时进行脑血管超选造影，若动脉期即可显示静脉结构，则认为有静脉充盈早现。静脉充盈早现可分为丘脑纹状体静脉充盈和皮质静脉充盈两类。一旦有静脉充盈早现，则应立即停止进一步的动脉溶栓治疗，以防止并发脑出血。

动脉溶栓后的血管再通程度参照心梗溶栓分级法（TIMI）进行评估［12］，所有阻塞的动脉清晰可见为完全再通（TIMI 3级）；部分阻塞的动脉清晰可见为部分再通（TIMI 2级）；所有阻塞的动脉皆不可见为无再通（TIMI 0级与1级）。若动脉溶栓后的血管再通不充分或残留严重狭窄，则在治疗后1周内每日持续给予10000～15000 U肝素。治疗中及治疗后利用静滴尼莫地平将患者的血压控制在不超过160／90 mm Hg的水平。通过溶栓后临床症状、体征变化及头部CT检查统计溶栓后症状性及非症状性颅内出血发生情况，通过病例描述，统计其他部位出血情况。

1.3 统计学处理

采用统计软件SPSS 19.0，计数资料采用χ2检验。当P＜0.05时差异具有统计学意义。

2 结 果

125例脑梗死患者在动脉溶栓中35例有静脉充盈早现（28%），其中丘脑纹状体静脉充盈18例（14.4%），并发脑出血8例（6.4%）；脑皮质静脉充盈17例（13.6%），并发脑出血3例（2.4%）。90例患者无静脉充盈早现（72%），并发脑出血仅2例（1.6%）。有静脉充盈早现与无静脉充盈早现者脑出血的发生率差异显著（P＜0.01），丘脑纹状体静脉充盈和脑皮质静脉充盈者脑出血的发生率差异显著（P＜0.01）。

3 讨 论

静脉充盈早现是脑梗死患者血管造影的一种常见表现，一般认为其发生机制可能是缺血后的血管显著扩张，造影剂快速通过血管，从而导致静脉充盈早现，故静脉充盈早现提示局部血液循环增加，并代表局部脑组织过度灌注状态［13，14］。尽管梗死灶周围的可逆性缺血区域即半暗带中也可有脑组织过度灌注存在，静脉充盈早现却仅见于梗塞灶的中心部位。Ohta等认为静脉充盈早现可提示脑组织的不可逆性损害，动脉溶栓等血管再通措施可能增加脑出血的风险。

本研究125例脑梗死患者中有静脉充盈早现与无静脉充盈早现者脑出血的发生率差异显著，表明静脉充盈早现可作为提示不可逆性血管内皮损害的指标，并对预测脑出血并发症的发生有一定的应用价值。因此，在动脉溶栓过程中一旦发生静脉充盈早现，则应立即终止进一步的血管再通治疗，并严格控制血压，以避免并发脑出血。

静脉充盈早现可分为丘脑纹状体静脉充盈和脑皮质静脉充盈两类，研究表明丘脑纹状体静脉充盈和脑皮质静脉充盈者脑出血的发生率差异显著；在临床实践中我们发现当发生静脉充盈早现时，即使对血压进行严格的控制并立即终止治疗，丘脑纹状体静脉充盈者脑出血的发生率仍较高，提示在静脉充盈早现中丘脑纹状体静脉充盈对预测脑出血并发症的发生也具有一定的应用价值。

本研究中90例患者无静脉充盈早现，并发脑出血仅2例（1.6%），这从另一方面表明在动脉溶栓过程中若无静脉充盈早现，则并发脑出血的风险性极低，指示进一步治疗是较为安全的。因本研究未采用多元回归分析方法，故尚不明确静脉充盈早现是否为预测脑出血并发症的相对独立的风险因素。此外，静脉充盈早现持续时间的长短对脑出血的发生率有何影响尚待明确。总之，在动脉溶栓过程中应注意有无静脉充盈早现，一旦出现静脉充盈早现，尤其在脑深穿支血管供血区域，则高度提示可能出现脑出血并发症，为预防脑出血，应立即停止动脉溶栓并严格控制血压。

1 Yamada K.Imaging of small brain infarctions.Brain and Nerve＝ Shinkei kenkyu no shinpo，2013，65（7）：783－788.

2 Kanekar SG，Zacharia T，Roller R.Imaging of stroke：Part 2，Pathophysiology at the molecular and cellular levels and corresponding imaging changes.AJR Am J Roentgenol，2012，198（1）：63－74.

3 Heitsch LE，Panagos PD.Treating the elderly stroke patient：complications，controversies，and best care metrics.Clin Geriatr Med，2013，29（1）：231－255.

4 Merino JG，Warach S.Imaging of acute stroke.Nat Rev Neurol，2010，6（10）：560－571.

5 Warren DJ，Musson R，Connolly DJ，et al.Imaging in acute ischaemic stroke：essential for modern stroke care.Postgrad Med J，2010，86（1017）：409－418.

6 Silvennoinen H，Lindsberg PJ，Valanne L.［Computed tomography perfusion（CTP）imaging in diagnostics of cerebral ischemia］.Duodecim；laaketieteellinen aikakauskirja，2010，126（1）：33－39.

7 Liebeskind DS，Sanossian N.How well do blood flow imaging and collaterals on angiography predict brain at risk.Neurology，2012，79（13 suppl）：S105－109.

8 Olsen TS，Skriver EB，Herning M.Radiologic manifestations of focal cerebral hyperemia in acute stroke.Acta radiologica（Stockholm，Sweden：1987），1992，32：100－104.

9 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，24（6）：60－61.

10 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中国全科医学，2011（35）：4013－4017.

11 Nakano S，Wakisaka S，Yoneyama T，et al.Reperfusion Therapy for Acute Middle Cerebral Artery Trunk Occlusion.Direct Percutaneous Transluminal Angioplasty Versus Intra－arterial Thrombolysis.Interventional Neuroradiology：Journal of Peritherapeutic Neuroradiology，Surgical Procedures and Related Neurosciences，2004，10（Suppl 1）：71－75.

12 Ganz W.The thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）trial.N Engl J Med Overseas Ed，1985，313（16）：1018.

13 Gursoy K，Kankaya Y，Uysal A，et al.Dealing with the venous congestion of free flaps：venous catheterization.J Craniofac Surg，2008，19（6）：1645－1647.

14 Lassen NA.The luxury－perfusion syndrome and its possible relation to acute metabolic acidosis localised within the brain.Lancet，1966，2（7473）：1113－1115.