预防接种诱发重症肌无力

肖 君 杨明山 何 丹 杨二方 陈晓静 王 伟

重症肌无力是一种神经－肌肉接头传递功能障碍，以骨骼肌无力为特征的自身免疫性疾病。预防接种可使某些患者的免疫状态发生变化而诱发MG。本研究对35例因预防接种诱发MG的患者报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 性别和年龄：男20例，女15例。1～3岁10例，4～7岁15例，8～12岁6例，成人4例，分别为21岁、23岁、45岁和50岁。预防接种前患者临床情况：无MG病史和症状20例，有MG病史经治疗后症状缓解1年以上15例，有MG病史主要是眼外肌无力。诊断标准：（1）有典型的MG临床表现，疲劳后加重，有晨轻暮重的特点；（2）新斯的明试验阳性；（3）能排除其他骨骼肌无力的疾病；（4）按 MG治疗有效。辅助检查：35例患者影像学检查（胸部MRI、CT或胸部正侧位片）发现4例有胸腺增生，其他未见异常。35例进行甲状腺功能检查，包括FT3、FT4和TSH，未发现异常。部分患者低频重复电刺激（RNS）检查阳性，部分患者血清乙酰胆碱受体抗体（AChRab）阳性。

1.2 预防接种 35例预防接种分别如下狂犬疫苗12例，乙肝疫苗6例，流脑疫苗4例，乙脑疫苗3例，破伤风抗毒素3例，甲肝疫苗2例，麻疹疫苗2例，百白破疫苗2例，脊髓灰质炎糖丸1例。

2 结 果

诱发MG20例（过去无MG病史），MG复发15例（过去有MG经治疗后1年以上未复发者），新斯的明试验均为阳性。接种后有4例发热，3例有皮疹。35例诱发和复发的MG患者，均在预防接种后2～7 d后发病，临床表现主要为眼外肌无力，OssermanⅠ型25例，ⅡA型10例。

3 讨 论

本组35例中有20例过去无MG病史，预防接种后诱发MG；有15例过去有MG病史，经治疗后症状缓解1年以上，预防接种后MG症状复发。本研究认为预防接种对MG的不良影响并非偶然，应该重视和有警惕性。

预防接种后引发MG累有报道，Biron等报道1例48岁的男性患者，无MG家族史，在第二针乙肝疫苗注射后1个月出现了MG症状，该作者认为不太可能是分子模拟机制，因乙肝表面抗原在结构上和烟碱型Ach R没有相似性，可能乙肝疫苗注射对患者免疫系统有非特异性的扰乱有关。Domigo等报道了1例31岁哮喘患者，既往无MG病史，注射乙肝疫苗后1周有四肢无力、构音障碍和吞咽困难，疲劳后加重，腾喜龙试验阳性，血清AchRab阳性，胸部CT未见异常，口服胆碱酯酶抑制剂有效，可能是在遗传易感性的背景上增加了患者诱发MG的可能性。Domigo等还报道了另1例23岁女性患者，有MG病史，Ach Rab阳性，做过胸腺切除术，按MG治疗症状稳定，注射乙肝疫苗后肌无力症状明显加重，出现双眼睑下垂、嚼肌无力、吞咽困难和四肢无力，经胆碱酯酶抑制剂、激素和IVIG等治疗后症状明显减轻，他们建议MG患者注射乙肝疫苗要非常谨慎。Giovanardi等报道2例少年严重MG患者，1例是发生在牛痘、白喉和破伤风抗毒素注射后，另1例是发生在破伤风抗毒素注射后。预防接种诱发MG的机制还不清楚，MG是一种自身免疫性疾病，可能是在遗传易感性基础上疫苗注射是诱发MG的免疫应答中的因素之一。

有注射流感疫苗后诱发MG的报道，因此有些医生不主张MG患者注射流感疫苗。但据加拿大1996～2007年保健数据，Zinman等运用自身对照研究监测了疫苗注射后的不良反应，观察了3667例次住院的MG患者，其中513例为注射流感疫苗后42周内住院的MG患者，流感疫苗注射与MG的疾病恶化无相关性，因此他们不支持MG患者不给予流感疫苗注射。

据以色列卫生部2009～2010年资料74例MG患者疫苗接种情况，有38例（51.4%）接种了季节性流感疫苗，24例（32.4%）接种了H1N1疫苗，这些患者中MG症状均未加重。他们认为季节性流感疫苗和H1N1疫苗对MG患者似乎是安全的。

上世纪70年代美国发生了接种流感疫苗后GBS发病率增高的情况，近些年来的研究认为流感病毒更可能是流感期间引起GBS增加的主要原因，流感疫苗的安全性较好。但MG是公认的自身免疫性疾病，与流感病毒感染无直接因果关系，但MG患者注射流感疫苗仍应持谨慎态度。

本组病例预防接种后对MG有不良影响，但没有1例直接导致肌无力危象和直接导致死亡。预防接种是预防某些疾病的重要手段，本研究认为MG患者可以按照中国儿童计划免疫时刻表接受预防接种。狂犬病和破伤风一旦发作，风险极大，危及患者生命，本研究认为无论是儿童或成人都应该接受狂犬疫苗和破伤风抗毒素的注射。

如果预防接种后诱发和加重了 MG症状，应该及时就医，采取积极治疗措施，以免发生严重的不良后果。