腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术(附视频)

赵兴旺 刘正 乔天宇 王锡山

腹腔镜技术从发展至今已有100多年历史，因其具有创伤小，恢复快，住院时间短等优势，作为微创治疗手段普遍被广大外科医生接受[1]。在1994年，经自然腔道内镜手术(NOTES)概念的提出，又将腹腔镜技术推向顶峰[2]。NOTES是指经口腔、胃肠道、阴道或膀胱等自然腔道进入腹腔或胸腔进行各种操作[3-4]。然而，在不具备NOTES的条件下，如何让患者实现最大的受益，是每个外科医生追求的目标。因此，类NOTES概念应运而生，类NOTES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(阴道或直肠)取标本的腹壁无切口手术[5-8]。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于2014年11月3日成功实施了一例腹部无辅助切口经阴道拖出标本的左半结肠癌根治术(类NOTES术，简称普九VI式)，现将此次病例与大家分享。

一、临床资料

患者女性，57岁，主诉“间断性便血1个月”于2014年10月17日入院。查体：腹部无阳性体征。直肠指诊：未触及肿物。纤维结肠镜检查：距肛门约40 cm可见环肠腔1/2周黏膜不规则结节样隆起，质脆易出血，肠腔狭窄。病理：(结肠)腺癌。CEA:2.53 ng/ml，CA199:21.35 U/ml。

二、手术方法

全身麻醉，功能截石位。常规消毒，铺盖无菌巾。在脐上缘置入直径10 mm套管，充气后置入腹腔镜作为观察孔，右下腹置入一12 mm套管作为主操作孔，左、右脐旁腹直肌外缘行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一个5 mm戳孔作为辅助操作孔。探查肝脏、脾脏、胃、大网膜、盆腔、小肠、结肠等，未见肿瘤种植及转移，无多原发灶。最后探查肿瘤位置。肿瘤位于降乙交界处，大小约3 cm×3 cm×3 cm。于左右髂血管分叉处用超声刀打开乙状结肠右侧腹膜，显露肠系膜下动脉，在其根部清扫及裸化血管，分理出乙状结肠动脉的第一、二分支，于根部用Hem-o-lok夹夹闭，超声刀切断，然后清扫肠系膜下动静脉根部的淋巴结缔组织，显露并保护左侧输尿管、生殖血管。超声刀打开乙状结肠外侧系膜，使内外侧相通，游离乙状结肠系膜并保持其完整性，达乙状结肠远端肠管预切线处，约距离肿物下缘15 cm，直线切割闭合器离断预切线处，碘伏纱布消毒，转而向上游离左结肠动静脉，于根部用Hem-o-lok夹夹闭，超声刀切断，游离脾曲，松解脾结肠韧带，以延长降结肠，处理降结肠系膜血管至预切线处。助手提起子宫，阴道消毒纱布消毒后，术者于腹腔内以超声刀打开阴道后穹窿，助手经阴道置入吻合器钉座(CDH29),术者于肿瘤上方约5 cm处于肠壁开一小口，碘伏纱布消毒后将吻合器钉座置于降结肠近端，直线切割闭合器封闭肠腔近端，助手将保护套经阴道置入盆腔，取出标本。标本送病理。经肛门置入吻合器机身，在镜下完成直肠降结肠端端吻合，注水注气试验确认吻合口通畅，并经阴道后穹窿置入2枚引流管于盆腔最低位。蒸馏水1000 ml浸泡并冲洗腹腔，可吸收缝线缝合阴道后穹窿。

三、患者手术后情况

患者成功实施腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术，手术顺利，无中转开腹。手术时间为240 min，术中出血量30 ml，患者术后22 h排气，术后第一日可离床活动，疼痛感轻微，术后9日出院。术后病理回报：(降结肠)溃疡型中分化管状腺癌，侵及浆膜，淋巴管瘤栓(+)，血管瘤栓(-)，神经侵犯(+)，肠周淋巴结(+)1/15。

四、讨论

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率并有逐年上升的趋势。随着对发病机制的深入研究，结直肠癌在治疗理念，外科技术上已取得了诸多进展，但最有效、最彻底的治疗方法仍为外科手术。从1987年法国医生Mouret完成世界首例电视腹腔镜胆囊切除术到现在，腹腔镜手术在结直肠肿瘤领域得到了飞速发展和认可[9]。但怎样才能从生理微创迈向心理微创，实现腹壁无瘢痕成为人们追求的新目标。但NOTES手术在实际应用中却面临着诸多问题，适应证和禁忌证还需要进一步的规范。而我们在NOTES概念的指导下[10]，开展了一系列经自然腔道取出标本的类NOTES术式，如腹部无辅助切口经直肠肛门外翻切除标本的低位直肠癌根治术[7]、腹部无辅助切口经直肠拖出肛门外切除标本的腹腔镜下高位直肠癌根治[8]、腹部无辅助切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下高位直肠根治术、腹部无辅助切口经阴道拉出的标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术、腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术、以及腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术。截止目前，我们已完成了97例手术，从当前统计结果显示，此术式具有创伤小，恢复快，术后住院天数短，腹壁无瘢痕等优点。但远期疗效还有待观察。

本例患者所采取的是第六种术式，即腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠癌根治术，简称普九VI式。众所周知，阴道是女性独有的器官，具有良好的延展性，如Breinstein等在2006年完成了在腹腔镜下的乙状结肠切除术经阴道取出标本；2007年，Wilson等尝试了在腹腔镜下的右半结肠切除术并且经阴道取标本；2008年，Dozois小组进行了腹腔镜下全结肠切除术并标本经阴道取出[11]，充分体现了此术式的可行性。但每种术式都有适应证和禁忌证。经自然腔道取标本应首选直肠，若肿瘤直径>3 cm，并<5 cm可考虑经阴道取标本。而既往有盆腔手术者以及未生育的女性患者，在采取此术式时要慎重。实施此术式之前，要充分对患者整体状况和局部病灶进行评估，做好肠道准备和阴道冲洗。同时，在实施手术过程中，必须遵循无瘤原则和无菌原则，仔细清洁冲洗、消毒阴道后穹窿后再切开，避免腹腔感染，并用切口保护套保护切口后取出标本，防止肿瘤细胞的切口种植。

尽管诸多的微创技术日新月异，但任何新技术的发展都需要时间和实践的检验。任何一种新技术均不可能代表微创外科的全部，都有各自适用范围，因此外科医生在临床工作中应该谨慎选择，使患者最大程度获益。

[1] Kobayashi H,Sugihara K.Surgical management and chemoradiotherapy of T1rectal cancer.Dig Endosc,2013,25(2)：11-15.

[2] Emhoff IA,Lee GC,Sylla P.Transanal colorectal resection using natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Dig Endosc,2014,26(1)：29-42.

[3] Tomikawa M,Xu H,Hashizume M.Current status and prerequisites for natural orifice translumenal endoscopic surgery(NOTES).Surg Today,2010,40(10)：909-916.

[4] 王锡山.经阴道入路直肠肿瘤切除二例.中华外科杂志,2011,14(5):325-326.

[5] 王锡山.关于微创理念与手术入路的断想与思考.中华外科杂志，2010,48(13):961-963.

[6] 王锡山.结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行.中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(3):106-108.

[7] 姜争,陈瑛罡,王锡山.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术1例报告.中国实用外科杂志,2014,34(3)：94-95.

[8] 刘正,王贵玉,王锡山.腹部无切口经直肠肛门拖出标本的腹腔镜下直肠癌根治术.中华胃肠外科杂志,2013,16(12)：85-86.

[9] Liang JT,Lai HS,Lee PH.Laparoscopic pelvic autonomic nerve-preserving surgery for patients with lower rectal cancer after chemoradiation therapy.Ann Surg Oncol,2007,14(4)：1285-1287.

[10] 王锡山.经自然腔道内镜外科手术.中华胃肠外科杂志.2011,14(5):317-318.

[11] Musquera M,Peri L,Izquierdo L,et al.Is LESS/NOTES surgery the new gold standard of minimally invasive surgery? Archivos Espanoles de Urologia,2013,66(1):161-167.