直肠癌前切除术吻合口瘘术中预防策略

刘维波 邹德龄 王怀帅 杨波

直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，其中中低位直肠癌占70%左右，随着全直肠系膜切除术及双吻合器技术的广泛应用，保肛率得到明显提高。但也产生了一些不可避免的问题，如吻合口瘘。国内报道吻合口瘘发生率为20%左右[1]，一旦发生可能会引起很多不良后果，重者可能导致死亡。许多学者做了大量工作，研究如何有效的避免或减少吻合口瘘的发生。影响吻合口瘘的因素是多方面的：如血运问题，吻合口张力问题等。现就预防吻合口瘘发生策略作一综述。

一、注意术前肠道准备

机械性肠道准备已有40余年的应用历史，一直被视为结直肠手术前标准的处理措施，现在临床上广泛应用。目的是清除结直肠内容物，减少术中污染，降低术后感染和吻合口瘘的发生率。但近年一些大样本的Meta分析和RCT研究显示[2-4]，机械性肠道准备并未真正降低结直肠手术后吻合口瘘和感染的风险，反而给患者带来了痛苦，有心脏病和肾病者易发生心功能衰竭和水电解质紊乱。天津原滨江医院的张作兴主任在国内率先不给予机械性肠道准备，而且没有增加吻合口瘘的发生率，在学术交流中曾遭到质疑。随着快速康复理念的普及，更多的学者接受结直肠手术前不常规行机械性肠道准备。也有研究认为[5]术前口服肠内营养制剂可以达到与口服聚乙二醇同样的清洁效果，而且没有增加术后吻合口瘘、感染、非感染并发症，没有增加手术死亡及住院时间。

二、注意术中的相关操作

(一)术者的术中操作

熟悉解剖，保证吻合口血运良好、无张力。注意操作细节。在行直肠癌低位切除术时，下端须切除直肠中动脉、直肠侧韧带，使直肠残端丧失部分血液供应。因此，如果直肠残端保留过长，会因局部血液供应不佳而导致愈合不佳，发生吻合口瘘。另外，术中应注意肠系膜及吻合端肠壁脂肪垂及脂肪的清除。在0.5～0.7 cm为宜。不要超过1 cm。分离脂肪垂时不能牵拉过度，以免浆膜下终末动脉分支撕断形成血肿而影响肠壁血运。对吻合口附近较粗的血管应予以结扎。关闭后腹膜时，注意勿缝扎系膜的血管。近端结肠一定要充分游离，使吻合口完全没有张力，必要时可游离至结肠脾曲。吻合口有张力是术后吻合口瘘发生的另一个重要原因，因此，在保证肠管血液循环的情况下，降结肠应有足够长度以确保与直肠为无张力吻合。吻合器吻合时应注意吻合肠管的系膜缘相对，勿发生扭转，肠管要充分靠近，吻合肠管间不要有临近组织器官夹入，快速激发吻合器。吻合完毕后检查吻合口通畅无张力。

按规范化、标准化原则，尽量使手术做到精细、熟练和个体化；术中吻合口断端肠管系膜缘游离不宜过长，切除肠系膜组织不宜过多；熟练使用吻合器，选择适合的吻合器，退出吻合器的角度和力量要适中，避免过度牵扯引起损伤；严密止血，保证吻合口肠壁血液循环良好；缝合时针距不宜过密或过疏，结扎松紧适度，保证肠管及其系膜松弛无张力[6]。

(二)规范术中冲洗

碘伏稀释成0.01%～0.05%的浓度，于术后第3天开始用60 ml注射器抽取稀释碘伏盐水，用注射器顶住肛门口，将稀释碘伏盐水注入肛门，后行扩肛5分钟。每天灌洗1次，持续4天，直至患者自行排气。32例应用稀释碘伏盐水灌洗肠腔加扩肛，术后均未发生吻合口瘘。其余28例术后未应用稀释碘伏盐水灌洗肠腔，仅行扩肛，术后发生吻合口瘘4例(14.28%)。二者术后吻合口瘘发生率有显著差异[7]。

(三)骶前放置引流管

腹盆腔的通畅引流：吻合口周围的通畅引流始终是一个不可或缺的重要措施。引流管一般置于盆腔低位，达到充分引流[8]。

引流管引流通畅并行持续的局部冲洗以保持瘘口周围清洁对吻合口瘘的愈合非常重要，置于骶前的引流管有两种引出方式：经会阴部肛门旁引出及经腹壁引出。前者的优点是位置低，引流彻底，术中重建盆底腹膜后骶前间隙与腹腔不再相通，一旦发生吻合口瘘及经引流管冲洗过程中不会污染腹腔，局部冲洗是在原骶前引流管内置入小口径内管作为冲洗液输入管。叶兴旺认为骶前积液引流不畅及感染是不可忽视的因素，由于中低位直肠癌根治术切除病灶周围大量组织，创面及残腔较大，渗出较多，应尽量将盆腔及骶前间隙的积血、积液清理干净，准确置入引流管，避免与吻合口的直接接触[9]。骶前腔隙积液平均为258 ml，最多为1 816 ml，如不能迅速排除，则易继发骶前感染，增加吻合口瘘的发生率[10]。王亚儒[11]在肛门左后方2.0 cm会阴部，做一切口长约0.5 cm，穿过盆底肌肉及筋膜进入骶前腔隙放置引流管，能有效减少吻合口瘘的发生。

(四)术后置入肛管

低位直肠癌保肛术的患者因手术肠段位置较低，术后肠蠕动恢复，肠内容物下排至吻合口，积聚到足够多，达到一定的肠内压时才能刺激吻合口远端的肠管及周围组织相应的压力感受器，引起排便反射[12]。这可能造成直肠腔内压力过高，从而引发吻合口瘘的发生[13]。放置肛门减压管可以降低吻合口压力。肛门减压管可以直接从手术部位及时引流肠分泌物及肛管直肠的粘液，降低吻合口压力和张力，对低位结直肠吻合口瘘起到预防作用。杨婕等[14]通过自制肛门减压管应用于低位直肠癌保肛术，证实可降低术后吻合口瘘的发生率，促进肠功能的恢复，同时能减少大便对肛周皮肤的损害，减轻护士的工作量。

(五)预防性造瘘

对于中低位直肠癌行前切除术，是否行预防性造瘘存在争议。国外已有学者发表了对多个数据库资料统计后的Meta分析，结果显示在低位直肠癌前切除术中，预防性造瘘能降低吻合口瘘的发生率及与吻合口瘘相关的再手术率和死亡率[15-17]，因此应被推荐应用。

而也有学者[18]认为，直肠低位前切除术行预防性横结肠造瘘并不能有效地降低吻合口瘘的发生率，而且预防性肠造瘘给患者造成诸多不便。甚至会发生一定的并发症、增加经费、延长住院时间,且吻合口造瘘也可能并发造瘘段肠管坏死、退缩、脱出和吻合处的肠管废用性狭窄等。

但另一种观点认为,造瘘能缓解吻合口瘘发生后的症状，降低由于吻合口瘘发生后患者再手术的几率，TME在临床上的广泛开展，虽然减少了肿瘤的局部复发，但却增加了吻合口瘘的发生率。所以很多作者主张对直肠LAR中有可能发生吻合口瘘的高危患者仍应常规行预防性肠造瘘[19-21]。

ASCRS指南指出[22]，术中吻合口瘘测试可帮助降低吻合瘘的发生率，对检测结果阳性的患者可以采用缝合修补、重新吻合，近端造口并修补吻合口等补救措施。转流性肠造口可降低临床吻合口瘘的发生率和再手术率，直肠癌行TME患者应考虑采用襻式结肠或襻式回肠转流性肠造口。与结肠造口相比，回肠造口术还纳更加容易，造成脱垂发病率低，但肠液丢失量大，容易引起脱水。

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