直肠黏膜切除肌层折叠缝合术是治疗直肠脱垂的良好选择

李会晨 张锡朋

直肠脱垂虽然不是常见疾病但患者十分痛苦，常伴有便秘和肛门失禁。虽然有200余种手术方式治疗直肠脱垂，但是没有一种方式是完美的。直肠黏膜切除肌层折叠缝合术(亦称Delorme术)首次由法国的Delorme描述。同腹部手术比较，会阴途径的手术安全简单，但是一些报道指出经会阴手术有较高的复发率(5%～22%)，使这一手术不能作为直肠脱垂的常规手术[1]。

一、病因病理

1912年Moschcowitz提出滑动疝理论，认为盆底筋膜的缺损造成了直肠脱垂，并描述了通过荷包缝合消灭Douglas窝治疗直肠脱垂的方法，但复发率高达80%。1968年Broden和Snellman对Moschcowitz的理论提出质疑，并提出环形肠套迭理论，而且通过X线摄影术证实了这一理论。目前这一理论已被国内外学者普遍接受。我国黄乃健[1]的脱垂返折沟理论是一个对直肠脱垂的机制的很好补充，也是硬化剂治疗的很好的理论根据。

二、外科治疗发展和分类

直肠脱垂的处理通常是作手术治疗，手术方法有多种，分为经会阴手术和经腹会阴手术两类。而经会阴手术主要是Delorme手术和Altemeier手术。经腹手术主要是切除、固定手术(包括缝合或补片固定)。

(一)经会阴手术

经会阴手术在19世纪末开始应用，Madoff等[2]认为Douglas窝过深是引起直肠脱垂的原因，所以用荷包缝合消灭Douglas窝的方法治疗直肠脱垂、结果复发率多达80%。因而认为经腹手术是不安全的。

1891年Madoff[2]第一个应用肛管环缩术治疗直肠脱垂。其优点是简便易行，可重复性，而且在局麻下就可以完成。但肛管环缩术不能治愈疾病本身，只能防止直肠脱垂。但鉴于肛管环缩术治疗直肠脱垂复发率高达20%～60%，以及会导致粪便嵌塞，所以现在临床已很少应用，仅用于身体衰弱和麻醉高风险的患者。

1889年Mikulicz[3]第一个报道经会阴直肠乙状结肠切除术治疗直肠脱垂，该手术方法在20世纪60年代由Altemeier和同事重新推广应用，其原理是通过吻合口周围的纤维化作用使结肠固定于骶骨，同时防止了便秘和肠扭转的发生。现在经会阴直肠乙状结肠切除治疗直肠脱垂的方法已在一些医疗中心被普遍应用。

1900年Delorme[2]报道粘膜袖套式切除(Delorme’s手术)治疗直肠脱垂。该手术不切除脱垂肠壁，仅剥离切除粘膜层，然后将直肠和乙状结肠浆肌层折叠缝合，再复位到提肛肌上方。文献报告的复发率为0～32%，该手术在英国开展普遍，而在美国却很少应用。Watts和Thompoon[4]报告应用Delorme手术治疗全层直肠脱垂113例，复发率27%，术后便秘和肛门失禁显著改善。

(二)经腹手术

经腹手术包括直肠固定术、结肠直肠切除术或将两者结合起来。1939年Pemberton和Stalker[2]第一个描述了直肠固定术治疗直肠脱垂的方法。手术过程包括直肠完全游离后将直肠固定于骶骨，现在大多数外科医师应用假体材料帮助固定直肠，其中1952年Ripstein手术(前位直肠悬吊术)是直肠固定术中最常用的方法之一，该术式的主要缺点是会引起术后便秘。后来又有Ivalon海绵进行后位悬吊术(Wells手术)。Cutait第一个主张直接缝合直肠固定术(Suture rectopexy)。一些学者认为单独行直接缝合固定术就足够了，而且能达到同样的0～4%的低复发率[2]。

经腹直肠乙状结肠切除术治疗的原理是切除多余的乙状结肠，使结肠变直，减少左侧结肠的活动度，从而减少扭转和套迭的机会，吻合口周围的纤维化形成使直肠固定于骶骨，该手术简便易行，而且复发率相当低，其缺点主要是可能会引起肛门自制功能减退。如伴有严重的结肠慢运输型便秘而无出口梗阻型便秘，一些学者主张在慎重选择病例的基础上作次全结肠切除，也获得较好的效果。

1969年Frykman和Goldberg[5]报道乙状结肠切除直肠固定术(Resection and rectopexy)治疗直肠脱垂。现在应用结肠切除术结合直肠固定术较普遍，利用了结肠切除术的优点，避免了单独行直肠固定术的缺点，特别是与直肠固定术有关的便秘。文献报告其复发率为2%～8%。

经腔镜切除直肠固定术(Laparoscopic rectopexy)代表了直肠脱垂外科治疗的最新进展，与开放手术相比，腔镜下修补术具有易操作、痛苦轻、疤痕小，住院时间短以及活动早等优点，但目前还缺少足够的数据来评价术后长期的复发率和肛门功能，不过腔镜下的直肠脱垂修补可能代表了未来手术的发展趋势和前景，值得进一步研究[6]。

三、治疗的选择

直肠脱垂外科治疗从Thiersch肛管环缩术发展到目前的经腔镜直肠固定术，对外科医师来说，选择适当的手术方法仍然是一个问题，对于年轻人和合适的伴有显著便秘史的患者，多数学者主张做经腹结肠切除直肠固定术或腔镜辅助下的结肠切除直肠固定术(Laparoscopically-assisted resection rectopexy)；而对老年和高危的患者，适合行Delorme’s手术或经会阴直肠乙状结肠切除手术(Perineal rectosigmoidectomy),如伴有肛门失禁，再加上提肛肌成形术或Parks肛后修补术，重建肛直角，以利肛门功能的恢复，防止复发。一种理想的外科技术不仅要简便易行，复发率低，并发症少，而且还要考虑恢复与直肠脱垂有关的肛门功能。

直肠脱垂的术式选择在不同的国家和不同的时代有很大的不同。英国,上世纪60年代到90年代大多选择经腹直肠固定。但是到上世纪90年代，英国的肛肠医生大多选择Delorme手术[7]。美国对于成年人常选用Ripstein直肠固定、直肠切除固定或Altemeier术[8]。而国内比较特殊。以黄乃健为突出表现的硬化剂注射取得很好的疗效，在日本目前也广泛采用。这和西方多选择Delorme手术或Altemeier手术有很大的区别。

面对这么多的术式，目前主流的手术可以简化成以上重点提到的4-6种方法。硬化剂注射、Delorme手术、Thiersch、Altemeier术、直肠固定术和直肠切除术。那么这么多种手术如何选择，有没有最佳的治疗方式。

但鉴于肛管环缩术治疗直肠脱垂复发率高达20%～60%，以及会导致粪便嵌塞，所以现在临床已很少应用，仅用于身体衰弱和麻醉高风险的患者。注射法现在开展较多，数多学者认为适合轻度或体弱患者。但黄乃健等报道中重度病例也有很好的疗效。Delorme手术为小手术、对全身影响小、功能良好、但有“高”复发率。2年复发率20%,80%控便良好[9]。

经会阴直肠乙状结肠切除术(Altemeir术)，有着Delorme手术类似的特征，手术看起来复杂些，实际操作却简单，但有时也有吻合口瘘的担心[8]。腹部手术有开腹还是腹腔镜手术的争论，由于没有足够的样本进行研究。尚没有一种绝对的方式认为是最佳的选择。

五、为什么选择Delorme手术

大多数的报道经腹直肠固定术的复发率较Delorme手术低。而Delorme的术后复发率约为5%～20%[9]。在国外，其他的经会阴的手术也很流行。特别是改良的Altemeier手术(经会阴直肠乙状结肠切除术)。其复发率为0～16%[10]。但是Altemeier手术有吻合口瘘和大便控制问题。近期Delorme手术在国内逐渐增多的趋势。陈超文等[11]和洪洙等[12]最近的报道都有较好的疗效。手术技术的提高，使这一手术更简单、更受到外科医生的青睐。而对于性功能的重视也使占主流的开腹手术受到挑战。

Delorme手术失败的原因常常是由于伴发会阴局部病变，如严重的括约肌功能障碍、慢性腹泻、会阴下降或慢性便秘。不完全的粘膜切除或盆底缺陷使复发率增高。但是Delorme手术复发后可以再次行此种手术。

很多文献报道显示Delorme手术可以改善大便失禁，部分原因可能是停止因脱垂引起的粘膜渗出。文献报道开腹直肠脱垂手术便秘出现率高达27%～47%[2]。直肠神经的损伤可能是出现便秘的部分原因。而Delorme手术不涉及神经损伤，因此Delorme手术适合便秘伴直肠内套叠的直肠脱垂患者。

六、Delorme手术的手术技巧

Delorme手术的适应症大多数教科书也认为Delorme手术适合粘膜脱垂而不是全层脱垂。但根据我们的经验，完全性直肠脱垂实施Delorme手术安全，复发率相对低。

蛛网膜下腔区域麻醉或全麻，全部采用截石位，1:200,000肾上腺素粘膜下注射。肛管周围缝合6针牵引下固定于臀部皮肤利于暴露和缝合(有时用lonestar牵开器)。阑尾钳夹持使脱垂暴露充分且不损伤粘膜造成不必要的出血，自齿状线上方1 cm环形切开(有时T字形切开)粘膜和粘膜下层，袖套状剥离，显露直肠环形肌层,直到脱垂的顶点，剥离大约2倍左右的体外脱垂长度。2-0爱惜邦或薇乔缝线。缝合时先粘膜切缘进针，然后肌层折叠缝合4～5次，最后另一切缘出针完成一次吻合(暂不打结)，共约12针完成环状缝合后将脱垂部分边推入边打结，或者上前、下、左、右各一针折叠缝合打结后将脱垂部分推入肛管，牵开器暴露后补充缝合8针(不用折叠)。肛管不填塞压迫[12]。

总之，Delorme手术能够治疗直肠脱垂，手术风险低，并发症少，而且显著的改善便秘和便失禁。至少对于健康成人目前没有最佳的选择方案。纵观英美不同时代的手术选择，也许将来我们也向会阴部手术倾斜，因此Delorme手术应该是不错的选择。

[1] 黄乃健，赵絢德.直肠脱垂注射疗法.山东医刊，1962，2.

[2] Madoff RD，Mellgern A.One hundred years of rectal prolapse surgery.Dis Colon Rectum,1999,42:441-450.

[3] Mikulicz J.Zur operativen behandlung desprolapsus rectietcoli invaginati.Arch Klin Chir,1889,38:74-97.

[4] Watts AMI,Thompson MR.Evaluation of Delorme’s procedure as a treatment for full-thickness rectal prolapse.Br J Surg.2000.87:218-222.

[5] Frykman HM,Goldberg SM.The surgical treatment of rectal procidentia.Surg Gynecol Obstet,1969,129:1225-30.

[6] Poen AC,de Brauw M,Felt-Bersma RJ,et al.Laparoscopic rectopexy for complete rectal prolapse.Clinical outcome and anorectal function test,Surg Endosc,1996,10:904-908.

[7] Berman IR,Harris MS,Rabeter MB.Delorme’s transrectal excision for internal rectal prolapse.Patient selection,technique,and three-year follow-up.Dis Colon Rectum,1990,33:573-580.

[8] Gopal C,Amshel AL,Eftaiha M,et al.Rectal procidentia in elderly and debilitated patients.Experience with the Altemeier procedure.Dis Colon Rectum,1984,27:376-381.

[9] Christensen J,Kirkegaard P.Delorme’s operation for complete rectal prolapse.Br J Surg,1981;68:537-538.

[10] Kimmins MH,Evetts BK,Isler J,et al.the Altemeier repair outpatient treatment of rectal prolapse.Dis Colon Rectum,2001,44:565-570.

[11] 陈朝文，张庚，闫长虹，等.Delorme手术治疗25例直肠脱垂的疗效分析.中华胃肠外科杂志,15(3):285-287.

[12] 洪洙,李会晨.Delorme手术治疗治疗直肠完全脱垂.中国肛肠病杂志,2013，12(3):122-134.