腹腔镜结直肠癌手术的麻醉管理

牛敏 耿立成

腹腔镜手术是一种新型的微创手术，因其创伤小、术后恢复快、住院时间短等[1]优点，现已在妇科、胆囊、结直肠癌等多个领域得到广泛应用。结直肠癌患者因体质较差，对手术的耐受性不佳，加上腹腔镜手术气腹时间较长及特殊的体位要求，对患者呼吸循环产生一定影响，同时二氧化碳吸收入血，造成患者体内酸碱平衡紊乱，给手术和麻醉带来风险。因此腹腔镜结直肠癌手术与传统手术的麻醉有颇多不同之处，现就腹腔镜结直肠癌手术的麻醉管理做一综述。

一、腹腔镜手术中CO2气腹对机体的影响

(一)CO2气腹对呼吸系统的影响

腹腔镜手术时二氧化碳气腹使腹内压增加，导致膈肌向头端移位，胸腔内压力增高，气道压增加。腹内压越高，气道压也越高，可致肺顺应性降低，肺阻力明显上升，通气功能明显下降[2]。同时潮气量及肺泡通气量降低，肺泡无效腔量增大，易引起低氧和高二氧化碳血症。CO2气腹时，腹膜吸收CO2使CO2进入血液，动脉血CO2不断升高，直到气腹结束[3]。腹腔镜结直肠癌的手术需头低足高位，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部；而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，可导致通气血流比例失衡。

气道压峰值是产生潮气量的直接动力，可用于克服气道的粘性阻力和胸廓的弹性阻力，是呼吸机送气过程中的最高动力，但较高的气道压力也可能导致肺的气压伤，一般认为气道峰压过高与肺损伤直接相关[4]。但有研究表明，腹腔镜手术对术后呼吸功能的影响明显小于开腹手术；并且开腹手术术后血氧饱和度明显降低，呼吸功能恢复的时间明显延长，这说明腹腔镜手术术后肺功能的损害小于开腹手术[5]。

(二)CO2气腹对循环系统的影响

二氧化碳气腹时，当气腹压力较小，低于10 mmHg时，下腔静脉及腹腔内血管受压，静脉回心血量增加，中心静脉压及肺小动脉楔压升高，心排出量增加，同时外周血管阻力增加，平均动脉压升高。当气腹压力升高，大于20 mmHg时，下腔静脉及腹腔内血管回流受阻，中心静脉压及肺小动脉楔压降低，肺排出量减少，但由于周围动脉系统受压，因此平均动脉压升高或无明显变化。

头高脚低位时，下肢回流总量增加，导致回心血量进一步增加，有研究发现，在400的头低脚高位时，HR、MAP、CVP、SpO2、潮气量、顺应性等参数变化均在临床接受范围内[6]。

二氧化碳吸收入血导致的高碳酸血症有直接的抑制心肌和扩张动脉的作用，还有间接的增加交感神经张力，使儿茶酚胺类物质分泌增加的作用。轻度高碳酸血症时，收缩压、心率及心输出量显著增加；重度高碳酸血症会产生心动过缓和低血压。

(三)CO2气腹对脑血流的影响

腹腔镜结直肠癌手术时的高碳酸血症以及头低足高位使脑血管扩张，脑灌注增加，回流减少，引起颅内压增高。但左右脑的局部氧饱和度在头低位特别是气腹时会降低，因此较长时间头低脚高位对老年人和有心脑血管疾患者有一定风险[7]。

(四)CO2气腹对肾功能的影响

腹内压增加压迫肾血管，同时交感神经兴奋，肾素血管紧张素系统激活，导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降。因此CO2气腹期间肾总血流量、肾皮质血流量以及肾小球滤过率均下降。有研究证实术前肾功能水平、气腹压力及气腹持续时间等因素与肾功能降低幅度有关[8]。

二、腹腔镜结肠癌手术麻醉方式的选择

(一)椎管内麻醉

腹腔镜手术对麻醉深度、肌肉松弛程度、手术过程平稳度、术野清晰度、患者安静状态等都有要求，并且尽量减轻人工气腹对呼吸、循环的影响，保持心肺功能不受影响，保证患者术中生命体征的平稳[9-10]。椎管内麻醉可使胸腹段神经阻滞，引起胸腹式呼吸减弱，潮气量下降，患者SPO2下降，PETCO2上升[11]。因此以往认为椎管内麻醉不能满足手术要求或不能保证患者术中安全。但也有研究表明，椎管内麻醉的麻醉效果和肌肉松弛程度均能满足手术需要，并且生理影响小，对患者术后的疼痛治疗效果良好[12]。椎管内麻醉对手术引起的应激反应有较好的抑制作用。

(二)全身麻醉

腹腔镜结直肠癌手术大多采用全身麻醉，全身麻醉能消除手术过程中患者的不适和恐惧，使手术更加顺利。由于全身麻醉仅抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导，使交感神经兴奋，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加[13]，因此全身麻醉时患者血压、心率波动较大。有研究认为，腹内压增高和高碳酸血症可能为儿茶酚胺分泌增加的原因[14]。

全麻时需气管插管，有很好保护气道的作用，防止因腹腔膨胀、肠道牵拉、体位变动而导致的反流误吸[15]，保证呼吸道通畅，供氧充足。近年来喉罩在腹腔镜手术中应用增多，喉罩对患者损伤刺激小，且使用方便；但是腹腔镜结直肠癌手术高腹内压和术中的头低脚高位易使喉罩漏气，术中管理困难，危险性增加。

(三)全麻复合椎管内麻醉

全麻复合椎管内麻醉能综合两种麻醉的优点，椎管内麻醉能阻断手术区域大多数的交感神经冲动传导，同时使疼痛主要传入途径被阻断，大大减弱了疼痛刺激的传入量，而经次要途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制[16]，更好抑制了应激反应。复合麻醉时由于椎管内麻醉和全身麻醉都有一定的镇痛和肌松作用，因此二者用药量均减少。且术中呼吸循环更稳定，术后苏醒快、苏醒质量好，麻醉和手术风险降低。

复合麻醉效果确切，可根据手术要求灵活掌握全麻或椎管内阻滞的用药量，减轻了麻醉药对呼吸循环功能的抑制，使患者早苏醒、拔管。全麻复合椎管内麻醉应激反应明显减轻，循环功能比较稳定，有助于减少心肌耗氧量，改善心脏血流分布[17]，使长时间气腹手术患者更加安全。

三、腹腔镜结直肠癌手术的术后镇痛

腹腔镜手术虽比开腹手术给患者带来的创伤小，但仍有一定损失。目前最常用的术后镇痛方法是患者自控镇痛，分为硬膜外镇痛和静脉镇痛两种。采用自控镇痛患者可根据需要随时调整用药量，能达到满意的镇痛效果，减轻术后应激反应。静脉自控镇痛恶心、呕吐、过度镇静发生率较高，硬膜外自控镇痛可出现低血压、硬膜外导管脱出等并发症，因此患者自控镇痛期间应做好严密观察，及时处理患者的不良反应。

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