加强对后循环缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的认识

李凤娟，张芹，李继梅，张拥波

后循环缺血性卒中（posterior circulation stroke，PCS）/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）约占全部卒中及TIA的1/5[1]，其临床表现与前循环缺血性卒中（anterior circulation stroke，ACS）/TIA有部分相似之处，但缺乏特异性；目前，人们对PCS/TIA的先兆症状缺乏足够的认识；PCS诊断相对较为困难，且治疗效果往往不佳，侧支循环建立不充分，导致严重后果[2]。本文就PCS/TIA的临床表现、诊断、治疗及预后做一综述，以期加强对PCS/TIA的认识，早期诊断及干预，减少不良预后的发生。

1 PCS/TIA的临床表现

1.1 症状和体征的复杂性及非特异性 后循环供应脑干、小脑、颞叶底部、枕叶及丘脑等部位，因此，后循环缺血可以引起广泛的症状。英国的一项前瞻性研究[3]显示，后循环缺血常见的症状为头晕（47%）、单侧肢体无力（41%），恶心或呕吐（27%）；常见的体征为单侧肢体无力（38%）、步态共济失调（31%）、单侧肢体共济失调（30%）、构音障碍（28%）和眼震（24%）。卡塔尔国家人群PCS/TIA研究[4]显示，常见症状仍为头晕（75%），其次为共济失调（65%），恶心或呕吐所占比例相比上述英国研究较多（60%）；体征中眼球震颤较常见（48%）。因此，临床工作中出现头晕、恶心呕吐等症状，伴有上述常见体征需警惕PCS/TIA的发生。

为了便于研究，新英格兰医学中心后循环登记研究（New England Medical Center Posterior Circulation Registry，NEMCPCR），将后循环病变根据血管走行划分为近端、中间段及远端3个区域[1]。卡塔尔国家人群PCS/TIA研究显示最常见的梗死部位为后循环近端（39%），其次为中间段（27%）[4]，与NEMC-PCR研究的远端梗死最常见的报道不相一致，可能原因为卡塔尔研究人群中心源性栓塞较少见。我国有研究显示后循环梗死最常累及中间段和远端，以供应脑桥区段最常见[5]。

后循环近端包括供应延髓的颅内椎动脉和供应小脑的小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）[1]。近端缺血经常出现吞咽困难、恶心或呕吐、头晕、Horner综合征。另外，最近有研究称重力依赖性眼球震颤（方向和速度随头部位置的变化而改变）定位在小脑蚓部后，为PICA供血区[6]。

后循环中间段包括基底动脉向上至供应脑桥的小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA）分支处和供应小脑的小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）。中间段缺血常出现单侧肢体无力及面瘫，多由脑桥穿支动脉和基底动脉闭塞引起。供应外周前庭系统的内听动脉多为AICA的分支。该动脉阻塞可导致内耳损伤，引起长时间的眩晕或听力丧失。

后循环远端包括基底动脉尖部、SCA、大脑后动脉（posterior cerebellar artery，PCA）及它们的穿通动脉供应区域（供应中脑、丘脑和小脑等）。肢体感觉异常、嗜睡及视野缺损与远端血管缺血相关。

1.2 对先兆缺乏足够的重视 PCS临床特征呈现复杂性，然而我们可通过先兆症状以做到早期识别。50%以上椎-基底动脉梗死患者在几天或几周前会出现TIA症状，这些先兆或早期临床征象常被忽略或误诊。它们可以是非典型性的，如早期识别，可以阻止病情的进展。早期临床征象常有波动性，可能机制是头部位置的变化或血压降低造成血流灌注下降所致，通常表现为前庭小脑、运动或脑神经的异常[1]。在脑神经相关症状中，面肌无力或麻木、眼球运动异常较常见[1]。常见的前驱症状是眩晕和恶心（54%～73%）；局灶运动障碍（面肌无力、偏瘫、四肢瘫）（30%～63%）；头痛（40%～42%）；复视等视觉障碍（21%～33%）；反应迟钝（17%～33%）[1]。然而，先兆症状识别并不容易，PCS早期诊断及处理时常被延误。

1.3 后循环卒中前TIA症状容易被忽略 英国的一项前瞻性、以人口为基础的卒中前短暂性神经症状发生率研究显示，发病前90 d内孤立性短暂脑干缺血症状发作次数在椎-基底动脉卒中较颈动脉卒中明显较多。与颈动脉卒中相比，椎-基底动脉卒中发病前2 d这些症状更为明显。椎-基底动脉卒中发作前的59例短暂性脑干缺血症状中只有5例（8%）符合国立神经疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）制定的关于TIA的标准症状，包括一过性眩晕伴恶心呕吐、复视、一过性肢体麻木无力、双眼视力障碍等，其他54例包括孤立性眩晕（n=23）；非NINDS双眼视觉障碍（n=9）；眩晕与其他非局灶性的症状（n=10）；孤立性言语不利、偏身感觉刺痛或复视（n=8）；非特征性症状（n=4），其中非特征性症状主要包括非旋转性头晕、头部昏沉感、反应能力下降或一般感觉不适等[7]。在45例椎-基底动脉卒中前短暂性孤立脑干神经症状中只有10例（22%）引起了关注，且只有1例被怀疑为血管原因所致[7]。近期荷兰的一项观察研究显示，在所有卒中患者中，非特征性症状出现在后循环事件中的概率为73%，而在前循环缺血事件中为33%，在椎-基底动脉缺血事件中约1/4患者会出现不稳定、非旋转性头晕或一般感觉不适。并且，在卒中前6个月中非特征性症状在椎动脉狭窄中出现频率也较颈内动脉狭窄中高[8]。可见后循环缺血事件中非特征性症状较常见，需加强对其临床特征的认识。

2 PCS/TIA的辅助检查

颅脑计算机断层扫描（co m p u te d tomography，CT）对PCS的检测敏感性欠佳，其检查结果与临床诊断PCS的相关性相对前循环卒中较低[9]。经颅多普勒（transcranial Doppler，TCD）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可用于椎-基底动脉血管检查。一项对椎动脉狭窄通过TCD、MRA、CTA成像比较研究发现，MRA的敏感性和特异性最高，其次为CTA[10]。然而，随着近几年CTA技术的飞速发展，其已可以和MRA相媲美。TCD广泛应用于判断颈动脉狭窄，相比之下对诊断椎动脉狭窄的敏感性大大降低[11]，且对颅内后循环部分显示较差，但其可用来判断椎动脉起始处情况。其他的一些辅助检查对PCS的诊断意义正在被研究。近期中国台湾的一项卒中相关性眩晕研究中[12]，共收集76例眩晕患者，通过MRI检查确诊急性缺血性卒中，同时进行颅外椎动脉彩色多普勒超声检查，评价颅外椎动脉彩色多普勒超声（extracranial color-coded duplex sonography，ECCS）对卒中相关性眩晕的诊断价值，观察到ECCS出现高阻抗和低速模式可以作为诊断缺血性卒中相关眩晕的附加诊断方法。另外，在NEMC-PCR进行的一项PCS后心电图变化调查中[13]，用Bazett公式（QTcBazett）以及线性回归函数（QTcLinear）对QT间期进行测定和校正，结果显示34%患者有QTcBazett延长，7%患者有QTcLinear延长，同时颞叶梗死与QTcBazett、QTcLinear延长有很大的相关性；在多因素Logistic回归分析中颞叶梗死为QTcBazett、QTcLinear延长的独立危险因素。另外，定量脑电图对出现后循环腔隙综合征患者有预测其梗死体积及近期功能状态的价值[14]等；因此为了更好评价PCS/TIA，我们除了需要完善传统检查方法，还应致力于新型检查手段的开发。

3 PCS/TIA的治疗

后循环缺血的治疗同样具有挑战性。对于时间窗内静脉溶栓治疗及口服抗凝药物，仍有重要的不确定部分。

研究显示PCS静脉溶栓（intravenous thrombolysis，IVT）再通率为53%～65%，脑出血率为10%～15%，死亡率为41%～50%，良好临床结局25%～26%，严重功能障碍为28%～46%；并随年龄的增长，其死亡率也增加[15-16]。相比静脉溶栓，机械取栓也是一种积极的治疗方法。德国的一项关于基底动脉闭塞的研究中，患者接受静脉内溶栓治疗，然后转至卒中中心接受血管内机械再通，发现其再通率为85%，死亡率为31%，并且20%患者临床预后良好[17]。Mordasini等[18]发现对于急性基底动脉闭塞行支架再通，其再通率为100%，死亡率为36%，良好临床结局为30%。英国一项关于急性缺血性卒中应用静脉内溶栓与机械取栓比较研究显示[19]，在急性缺血性卒中4.5 h内各自实施上述两种治疗方法，对其3个月的临床结局用改良Rankin量表评分进行评定，比较结果显示静脉内溶栓和机械取栓差异无显著性，但在急性后循环缺血方面两者的优劣性尚无系统性研究。美国近期一项临床研究[20]共纳入2006-2010年36 675例后循环卒中患者，其中340例采用机械取栓联合静脉内溶栓治疗，1554例仅采用静脉内溶栓治疗，对其住院死亡率、需短期临床护理、需长期临床护理、气管切开、颅内出血等预后进行比较显示，对于急性后循环缺血机械取栓联合静脉内溶栓治疗与单纯静脉内溶栓治疗相比显著增加住院死亡率。同时，该研究中有75%机械取栓和66%静脉内溶栓患者最终死亡或需接受长期护理治疗；机械取栓的预后与年龄密切相关，50～64岁为47.4%，≥65岁患者住院死亡率为43.0%，＜50岁为30.4%，前两组与＜50岁年龄组进行统计分析差异均具有显著性；而接受静脉内溶栓患者年龄组间死亡率差异无显著性，统计表明对急性后循环卒中年龄＞50岁者进行机械取栓较年龄＜50岁者死亡率高，而静脉内溶栓死亡率与年龄相关性小[20]。但是，目前尚无椎动脉内膜切除术或血管重建的随机试验证据。

中国的氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究提示对伴有轻型卒中和TIA的患者，24 h内联合氯吡格雷和阿司匹林较单独应用阿司匹林更有效，其防止复发性卒中或TIA的作用是前所未有的[21]。但对PCS/TIA是否适用，需要进一步研究。因此，CHANCE研究对轻型卒中和TIA的治疗提供了一个新方向，我们还应加深其在后循环方面研究。

4 PCS/TIA的预后

PCS呈高发病率与高病死率，后循环闭塞患者预后较差。近期一项前瞻性研究的荟萃分析纳入359例椎-基底动脉TIA或卒中患者，结果显示椎-基底动脉狭窄患者首发症状后90 d内卒中风险为24.6%，而无狭窄的为7.2%；同时椎-基底动脉颅内段狭窄较颅外段狭窄再发卒中风险高；而且该研究显示椎-基底动脉狭窄与卒中再发风险的相关性是独立于其他心血管危险因素的[22]。一项以医院为基础的研究显示16.6%的患者椎-基底动脉狭窄至少50%，发病前1个月内发生过TIA或卒中者，其再发风险为30.5%。而无狭窄的患者发生率则为8.9%[23]。

急性缺血性卒中后，可通过侧支循环使缺血组织得到不同程度的灌注代偿，其主要是通过相邻血管的终末交界区沟通血管（如颅内的软脑膜动脉）或经过血管性的通道（如前后交通动脉）到达缺血区，因此对侧支循环建立充分的后循环重度狭窄或闭塞患者神经功能缺损程度较轻，且预后更好。

我们需要强调PCS/TIA的早期诊断及治疗，其中早期快速诊断仍然是一个挑战，需要更好的诊断手段。CTA和MRA改变了PCS的诊断，但在部分案例中，椎-基底动脉狭窄的诊断和定位仍然面临着挑战，需要提高椎动脉狭窄非侵入性成像的方法。其次，需要加强PCS再发卒中的研究及口服抗凝药物的研究，建立充分的侧支循环可使PCS患者的预后更好。

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【点睛】

本文全面介绍了后循环缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的临床表现、辅助检查、治疗和预后。