磁共振乳腺成像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的评估应用分析

广东省第二人民医院影像科(广东 广州 510317)

李武铭 文 华 黄海玲梁联保 李黎明 詹文峰

磁共振乳腺成像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的评估应用分析

广东省第二人民医院影像科(广东 广州 510317)

李武铭 文 华 黄海玲梁联保 李黎明 詹文峰

目的 探讨磁共振成像对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的MR表现及其临床价值。方法 对48例注射隆乳（聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel，PAHG)）的术后患者的MRI资料进行回顾性分析，对PAHG分布的层次，性状进行定位和评估。结果 MR可清晰显示PAHG残留状况，48例中，6例（12只）乳腺假体形态尚可，乳腺柔软度正常；18例（32只）乳腺假体包膜破裂；11例（22只）乳腺硬结形成，局部可扪及硬结；7例（14只）乳腺假体形态异常、不对称，PAHG有移位；6例（12只）乳房有变硬感。MR表现与临床表现与术中所见基本相符。结论 聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后各种并发症的MRI表现有一定特点，乳腺MRI扫描可以作为首选影像学检查，具有重要的术前指导作用。

聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术磁共振成像

聚丙烯酰胺水凝胶(Polyacrylamide hydrogel，PAHG)注射隆乳术于1997年引进我国并进入临床应用，因操作方法和所需设备简单，创伤小，易于开展且利润回报高，这种隆乳方法在当时整形美容业迅速开展起来。然而经过几年的临床应用后，PAHG注射隆乳术后患者均不同程度的出现乳房疼痛、硬结、上肢疼痛、感染、血肿、移位等并发症，因此，国家食品药品监督管理局于2006年下令禁止临床应用[1]。随着人民对健康的要求以及对美追求意识的逐渐增强，诸多接受过PAHG注射隆乳术的人群由于出现并发症和（或）担心注射材料危害身体而主动到医院就诊并积极要求取出注射材料，而如何正确处理并发症已成为整形美容医师与患者共同关注的问题。因此选择有效的影像学检查对PAHG进行准确评估，指导临床采取合适的治疗方式非常重要。

收集2009年6月～2013年3月在我院行乳腺检查的48例PAHG隆乳术后患者的MR资料进行分析，结合MR表现与临床表现，以及患者术中所见，以评估磁共振成像对注射隆乳术后并发症的MR表现及其临床价值，具体结果分析如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 收集2009年6月～2013年3月在我院行乳腺检查的患者48例。所有病例均在外院行PAHG注射隆乳术后患者，年龄21～58岁，平均35岁。所有患者术前均无乳腺疾病史，均是PAHG直接注入，注入时间2～10年之间，注射量为单侧80～200ml不等。临床表现：48例患者中，42例述有不适，表现为不同程度的一侧或双侧乳腺疼痛，其中17例变现为不同程度的乳腺的触痛，触诊可触及硬结，7例表现为双侧乳腺不对称；6例患者乳腺无异常，因心理负担过大要求手术取出。其中15例患者曾行手术取出PAHG。

1.2 检查方法 MR成像仪采用机型为Philips Achieva Dual 1.5T超导MR扫描仪，乳腺专用4通道相控阵表面线圈。患者俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈洞穴内，无须使用呼吸门控，同时行双侧乳腺检查。扫描计划包括：1、轴位T1WI(SE,TR=412ms, TE=10ms,NSA=2)；2、轴位T2WI(SE，TR=3653ms,TE=120ms,NSA=2)；3、轴位T2脂肪抑制(SE,TR=4510ms,TE=120ms, SPAIR脂肪抑制技术，NSA=2)；4、轴位DWI，采用单次激发平面回波序列(TR=2000，TE=65msec, NSA=4)，b值=800sec/mm2，FOV=400×340×150mm，SPAIR脂肪抑制技术，矩阵268×226，层厚5mm，层间距1mm，扫描时间3min4s；5、动态增强扫描；必要时加做动态增强。动态增强检查方法：采用3D THRIVE动态增强扫描。(TR=4.8ms,TE=2.3ms，flip angle=12°，NSA=2)，FOV=340×340×150mm，采用SPAIR技术，矩阵188×196，扫描时间7min19s。造影剂为钆喷酸葡胺注射液(Gd－DTPA，厂家：康臣制药，20ml/瓶)，剂量0.1mmol/ kg，采用德国Ulrich高压注射器，由肘静脉注入，速度2～3ml/ s，造影剂团注结束后静脉注入20ml生理盐水。扫描完毕后全部数据传输至工作站，使用Philips公司的Extended MR WorkSpace 2.6.3.2后处理工作站处理。

1.3 分析方法 由2名高年资阅片医师联同2名高年资整形外科医师共同分析，包括双侧乳房的外形，PAHG的位置、分布、形态、外周情况等，综合临床表现、MR影像表现和手术过程所见等资料，共同分析各种并发症的MR影像学特点

2 结 果

2.1 PAHG在不同序列中的MR信号特点 PAGH在T1WI呈均匀稍低信号，T2WI呈均匀高信号，T2WI-SPAIR(脂肪抑制序列)呈显著高信号，高于正常腺体组织，与血管信号相仿，周围皮肤、脂肪、腺体、肌肉及肋骨组织均被抑制呈低信号，与PAHG组织的高信号对比强烈。DWI呈稍高信号。24例行乳腺动态增强扫描，正常乳腺腺体呈逐渐性持续强化，时间－信号曲线表现为Ⅰ型(图7-8)，未见乳腺恶性病变具有的“快进快出”特征性表现，PAHG无强化，信号低于正常腺体组织，部分低信号包膜可见轻度强化。

2.2 PAHG隆乳术后正常MR表现 6例(12只)乳腺PAHG形态尚可，在双侧乳腺后间隙内呈半球形，轮廓完整，内部信号均匀一致，T2WI呈明亮高信号，T1WI呈稍低信号，边缘光滑，其周围可见完整低信号包膜包绕。

2.3 PAHG隆乳术后并发症的MR表现 18例(32只)乳腺假体包膜破裂；外观形态基本对称，触诊乳房有变硬感，可触及轻中度硬化的整体性包块，无明显压痛，MR表现为PAHG外形轮廓欠规则，内部信号不均匀，可见多发条索样低信号分隔成团块状或结节状，边缘有凹凸不平外观，包膜可见轻度增厚(图5-6)；11例(22只)乳腺硬结形成，局部可扪及硬结；MR表现为皮下、腺体内、肌间隙内可见单个或多个圆形或类圆形结节影，大小不一，边界清晰，T1WI呈均匀稍低信号，T2WI呈均匀高信号，T2WISPAIR(脂肪抑制序列)呈显著高信号(图1-2)；7例(14只)乳腺假体形态异常、不对称，外观形态出现变形，乳房大小不一；PAHG有移位，位置异常，注射量明显不一致，呈多处分布状，四周游离，向外侧至腋下，向内侧于对侧乳房相通，向上至锁骨上窝，向下至肝下缘水平，T2WI可见PAHG被单发或多发线条状低信号影分隔成不规则形(图3-4)；6例(12只)乳房有变硬感。临床表现为无菌性炎症，乳腺表面温度稍高，触痛。MR表现为乳腺腺体组织结构紊乱、模糊不清。T2WISPAIR像可见腺体内散在索条状稍高信号影，粗细不均，增强扫描未见明显异常强化病变。

本组所有患者均经过手术治疗，对比MR影像资料，MR上可见PAHG内条索样或线条状短T2信号证实为筋膜或胸肌组织；部分病例PAHG取不彻底，仍有残留，与腺体和肌肉组织关系紧密形成增生与粘连。

3 讨 论

3.1 PAHG的MR信号特点及选择最优的显示序列 PAHG为水溶性材料，在注入人体前与一定比例的水混合，主要成分是丙烯酰胺聚合体(5%)和水(95%)[2]，由于含有大量的水分，信号强度接近水，表现为长T1、长T2信号，常规T1WI、T2WI及脂肪抑制序列图像即可很好地发现和鉴别各种并发症，T1WI对于亚急性期出血敏感，T2WI脂肪抑制像上PAHG信号明显增高，高于正常腺体组织，其周围可见纤维包膜包绕，呈细线样低信号；DWI呈稍高信号，但是由于DWI图像分辨率欠佳，PAHG显示欠清晰；鉴于PAHG结节的信号特点，一般无需增强检查；但当临床怀疑合并感染、脓肿或其它肿瘤性病变如纤维瘤、乳腺癌等时增强扫描仍然不可或缺，尤其在除外乳腺癌时的动态增强扫描必不可少[3]。动态增强扫描PAHG由于无血供而表现为无强化，周围的低信号包膜可见线样强化，与文献报道相符，这些信号特点使得MRI能够与正常的乳腺腺体和乳腺内的其它各种占位性病变相鉴别。由于乳腺DWI和动态增强扫描MRI能对大部分良、恶性病变做出正确的定性诊断，特别是对注射隆乳术后的患者临床的评估和治疗计划的制定有非常重要的作用。因为笔者认为，乳腺DWI和动态增强MRI是评价乳腺疾病必不可少的检查序列。三维容积动态成像技术(3D THRIVE)可获得高信噪比和高分辨率的双侧乳腺图像，并可绘制时间－信号强度曲线加以诊断病变的良恶性。在本组病例中38例进行了动态增强检查，对于并发的腺体感染、硬结及PAHG的包膜情况的显示均有较大的帮助。另外，在本组病例中，脂肪抑制的T2WISPAIR序列对PAHG注射物显示效果最明显[4]，由于PAHG有很长的T2弛豫时间，因此T2WI上可突出显示注射物PAHG里含水的信号，再通过SPAIR脂肪抑制技术抑制周围的脂肪信号，从而突出了PAHG的显示，使得清晰的显示其位置，形态及其分布状况，准确反映出乳腺内部的真实情况，为临床的治疗提供了直观有效的依据，因此笔者认为，脂肪抑制的T2WISPAIR序列在PAHG注射隆乳术后的乳腺MR检查是最优的显示序列，必不可少。

3.2 PAHG隆乳术后并发症的发生及其MR表现 PAHG隆乳术注射方法有多点注射法和一针注入法，常用于一针注入法，注射量每侧达100～200ml，通常双侧等量注射，注射完毕后双手按摩乳房塑形，使PAHG呈半球形在乳房后间隙均匀分布[5]。注射隆乳术理论上是要将PAHG注射到乳房后间隙或胸大肌后间隙，但这个层次定位在实际的盲试操作中不易精确掌握，加上术者的水平参次不齐，采用的盲试下扇形注射往往导致误入乳腺组织内或胸大肌内，形成一些囊腔样“蜂窝状”结构。注射过深或过浅会于皮下或胸大肌后形成硬结，可单发，也可散在多发。注射量过大和(或)术后不规范的按摩或外伤等因素可导致PAHG在组织间隙内发生扩散和游走。亦有研究发现[6]，少数患者PAHG注射后出现纤维结缔组织大量增生、大量炎性细胞、单核细胞浸润及多核异物巨细胞反应，形成局部肉芽肿，形成厚壁多囊腔样改变，PAHG被分割成数快大小不一，乳腺外形出现改变，游走进入胸大肌内的PAHG将会导致胸大肌炎性反应，可形成硬结和压痛反应。无菌性炎症病因尚不明确，可能与PAHG与周围组织的粘连刺激有关，也可能与术中损伤，术后按摩不当或创伤引起。

临床注射PAHG隆乳术后并发症有感染，血肿，乳腺硬结，形态异常等各种并发症的发生，各种并发症并非单一发生，而是一种或两种同时存在，或以某一种表现为主。本组PAHG隆乳术并发症病例中，6例乳腺PAHG形态尚可，在双侧乳腺后间隙内呈半球形分布，T2WI呈明亮高信号，T1WI呈稍低信号，轮廓完整，内部信号均匀一致，其周围可见完整低信号包膜包绕。18例主要表现为乳腺包膜破裂，其MR表现为T2WI可见高信号注射物内多发线条状低信号分隔，注射物形态欠规则，可弥散分布至皮下，腺体内，胸大肌间隙及腋窝下等，形成不规则形态的长T1、T2信号团块影。11例主要表现为乳腺硬结，其MR表现皮下、腺体内或肌间隙内散在多发的圆形或类圆形结节影，T2WI脂肪抑制序列像为明亮高信号。7例表现为乳腺形态异常，不对称，其MR表现PAHG分布以及注射量位置不一致，PAHG分散至多处。6例乳腺临床上有无菌性炎症，其MR表现为PAHG结构未形成，乳腺腺体结构紊乱，模糊，脂肪抑制序列像为腺体内散在线条样或小斑片样稍高信号影，增强扫描未见明显强化。

3.3 PAHG隆乳术后MR检查的意义和价值 MRI可清晰显示PAHG在乳房内的大小，位置，层次，分布，形态以及和周围组织的关系。本组所有病例中，PAHG在乳房内分布的各种情况均能清晰显示，在诊断时不仅能定性，更能提供定量和定位的信息，为临床整形手术较为完全地取出PAHG起到了重要的指导作用，与此同时，MR还能清晰显示乳房各层次结构，可用与术前、术后对比，评价手术效果，与临床触诊及各种临床症状相结合，能有效的进行评估分析。文献报道，MRI的检出率与准确率均明显高于X线，而CT、超声检查对改变轻微的并发症假阳性或者假阴性率偏高[7]。MR具有无射线辐射，软组织分辨率高，多方位成像等优点，在乳腺疾病的诊断中显示了独特的优势。乳腺MR检查可提供清楚显示PAHG注射物的位置及其完整性，游离散在的PAHG分布范围及其与乳腺各组织之间的关系等，为临床医生提供直观有效的影像信息，有助于制定正确的治疗方案。

综上所述，磁共振乳腺成像在注射隆乳术后的评估应用分析具有重要指导意义，乳腺MR优于乳腺X线摄影、超声、CT检查，是辅助乳腺内疾病诊断、术后随访、注射隆乳术后出现并发症的判断和处理以及美容纠纷鉴定等重要的检查手段，乳腺MR扫描可以作为首选影像学检查，具有重要的术前指导作用，值得临床推荐。

1. 王蓼，胡竺，水森，等.MRI对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的诊断[J].实用放射学杂志，2012，28（8）：1211-1213．

2. Lau P P，chan A C，Tsui M H，et al．Diagnostic cytological features of polyacrylamide gel injection augmentation mammoplasty[J]．Pathology，2009，41(5)：443-447．

3. 李圆,李彩霞.MRI动态增强扫描在乳腺良恶性病变中的诊断价值[J].中国中西医结合影像学杂志 2011; 9(3) : 223-225,235.

4. 杜牧，曹满瑞，赵弘，等.MRI对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后残留的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志，2012，23（10）：730-733.

5. 梁雯雯，张雪林，张海捷. PAHG注射隆乳术后并发症的MRI表现与分析[J]. 实用放射学杂志，2011，27（3）：379-381，390．

6. 张雪红，刘宏宇，张国华，等.磁共振成像用于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的辅助诊断[J].中华医学美学美容杂志，2012，18（5）：388-389．

7. 叶飞轮，高富雷.MRI在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症诊治中的应用[J].现代临床医学，2011，37（4）：284-285．

(本文编辑: 唐润辉)

Evaluation and Analysis of Polyacrylamide Hydrogel Injection for Breast Augmentation in MRI

LI Wu-ming, WEN Hua, HUANG Hai-ling,et al．, Department of Medical Imaging, Guangdong No．2Provincial People's Hospital

Objective To investigate the diagnostic value of MRI and its clinical significance in complications of polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty． Methods The MR imaging and clinical data of 48patients who had breast augmentation with polyacrylamide hydrogel injection were retrospectively reviewed． The location and quality of PAHG in breast were evaluated． Results In 48patients injected with PAHG, 6cases (12breasts) were normal; the cystic walls of implants splited in 18cases (32breasts); 11cases (22breasts) were found scleroma in some part; breast asymmetry occurred in 7cases (14breasts ); 6cases (12breasts) were stiffened． Conclusion Since each complication after breast angmentation with PAHG injection has its own MR features, breast imaging can provide diagnostic information as the first choice and can play an important role in preoperative guidance．

Polyacrylamide Hydrogel; Mammoplasty; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R622.9

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2014.04.07

2014-04-20

李武铭