超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术治疗高龄急性胆囊炎患者围术期管理

张福春丁宝玉刘新茹

(1.河北省唐山军分区干休所，063000；2.中国人民解放军第225医院，063000；3.河北联合大学附属医院普外科，063000)

超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术治疗高龄急性胆囊炎患者围术期管理

张福春1丁宝玉2刘新茹3

(1.河北省唐山军分区干休所，063000；2.中国人民解放军第225医院，063000；3.河北联合大学附属医院普外科，063000)

目的 探讨超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术治疗高龄急性胆囊炎患者围术期的管理。方法 分析2012-01—2014-05河北联合大学附属医院普外科超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流治疗86例高龄急性胆囊炎患者，通过围术期管理改善临床症状，并对改善疗效进行统计学分析。结果 86例患者导管置入成功率100%，超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术24～48 h腹痛缓解97.67%(84/86)，24 h心率、体温下降90.70%(78/86)，24～72 h实验室指标血白细胞、胆红素明显下降或恢复正常96.51% (83/86)。术后导管滑脱3例(3/86，3.49%)，引流液微生物培养阳性率31.40%(27/86)。术后24例急性胆囊炎患者治愈出院，62例胆囊结石患者行Ⅱ期LC/ERCP+EST 43例，行开腹胆囊摘除胆总管切开取石术11例，因高龄带管出院3例，现仍置管引流，拟行择期手术5例。结论 超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术对于不宜急诊手术的高龄患者是一种应急措施，加强围术期管理为其后续手术创造条件。

超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术；急性胆囊炎；围术期

超声引导下经皮胆囊穿刺置管引流术(percutaneous gallbladcler cathetevized drainage，PGCD)是指在超声或放射线条件下，经皮向胆囊穿刺置管引流的技术[1]。因超声引导下操作简单、安全有效，在高龄急性胆囊炎患者临床治疗中得到推广。特别是随着我国人口老龄化，70岁以上发病率为13%～50%，80岁以上发病率为38%～53%[2]。高龄患者自我感觉迟钝，机体免疫功能低下，对感染应急反应差，腹壁肌肉薄弱，导致其急性胆囊炎病情变化快，发展迅速，同时高龄患者多有并存疾病，导致急诊麻醉、手术有极高风险。我科对高龄急性胆囊炎患者先行PGCD，而后再根据患者情况进行择期手术，取得了较好效果。现将PGCD围术期管理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012-01—2014-05河北联合大学附属医院普外科临床诊断为急性胆囊炎住院患者(年龄＞65岁) 86例，男52例，女34例；年龄65～99岁，平均76.4岁。均经腹部CT或超声诊断为胆囊增大，其中胆囊结石者62例，合并胆总管结石9例，合并胆囊窝积液11例。伴有高血压31例，糖尿病25例，冠心病及心律失常9例，陈旧性心肌梗死8例，慢性阻塞性肺疾病12例，肾功能不全4例，肺癌、子宫内膜癌术后各1例，脑梗死后遗症9例，同一患者有两种或两种以上疾病者32例。

1.2 方法

1.2.1 术前管理 高龄患者疾病多，反应差，急性胆囊炎所致腹痛、寒战高热和黄疸不明显，但应高度重视。给予Ⅰ级护理，心电监护，禁食水，必要时胃肠减压，抗感染治疗。寒战高热者给予对症治疗，积极处理并存的疾病，保护重要脏器功能。胃肠外营养，增加机体抵抗力。完善相关检查。

1.2.2 术中管理 将病床推至处置室，患者取仰卧位，右手抱头，利用超声(PhiLips)床旁探查定位，探明胆囊形态、大小以及与周围脏器及大血管的关系，术者根据定位进行消毒，局部浸润麻醉，利用PTCD引流管(美国cook公司)穿刺腹部皮肤，超声操作者消毒探头及固定架，将PTCD针固定，术者在超声实时探测引导下，一步法穿刺胆囊，送至合适深度抽出穿刺针，送入引流管，引出胆汁后连接压力延长管及引流袋，用施乐扣固定引流管于腹部皮肤。采集引流液送微生物培养及药物敏感试验。

1.2.3 术后管理 严密观察记录引流液的颜色、性状和量，继续全身抗感染治疗，微生物培养阳性者根据药敏结果应用抗生素。每日应用生理盐水自三通冲洗引流管，保持引流通畅，必要时加用抗生素冲洗。PGCD置管期间，每周2次更换压力延长管及引流袋，防止逆行感染。活动期间，嘱患者引流管位置低于穿刺点，固定于腰带处，防止导管滑脱。术后监测血常规及肝功能。

2 结果

本组86例患者导管置入成功率100%。术后无胆漏、胆道出血，2例患者夜间翻身导管滑脱，1例带管出院后导管滑脱(3/86，3.49%)；PGCD 24～48 h内腹痛缓解84例(84/86，97.67%)；24 h心率、体温下降78例(78/86，90.70%)；血白细胞、胆红素24～72 h明显下降或恢复正常83例(83/86，96.51%)。

86例患者引流液微生物培养阳性者27例(27/86，31.40%)，其中大肠埃希菌16例，肺炎克雷伯菌4例，屎肠球菌5例，金黄色葡萄球菌2例。86例患者置管时间7～246 d。术后24例急性胆囊炎患者治愈出院，62例胆囊结石患者43例行Ⅱ期LC/ERCP＋EST取石术，11例行开腹胆囊摘除胆总管切开取石术，3例患者好转后家属因高龄(年龄＞82岁)拒绝进一步治疗，带管出院，定期随诊，5例患者现仍置管引流，拟行择期手术。

3 讨论

急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，80%伴有胆囊结石，是临床常见的急腹症之一[3]。随着社会的老龄化，高龄患者发病率明显升高，因其高龄、合并疾病多病情发展迅速、危重，易致胆囊坏疽、穿孔。超声引导下PGCD微创、安全便捷，短时间内使胆道系统减压，引流脓胆汁，控制感染。引流液微生物培养药敏试验，使抗生素应用更合理有效，胆囊内注入抗生素冲洗，较全身抗生素用药治疗具有浓度高、用药少、起效快、费用少等明显优势[4]。

高龄患者急性胆囊炎经超声引导下PGCD引流其并发症发生率在4%～10%[2]，围术期术前应准备充分，评估病情，完善心肺、出凝血检查，彩超探明胆道系统，找出合适进针方位，避开周围组织器官及肝内大血管及较大胆管。训练患者平静呼吸和屏气技巧。术中术者及超声操作者相互配合，操作熟练、经验丰富、一步穿刺法是关键。PTCD引流管位于胆囊腔内3～6 cm。术后注意导管管理，保持引流通畅，加上术后禁食、敏感抗生素应用，患者病情很快平稳。

急性胆囊炎诊断明确后一般应积极手术治疗[5]。超声引导下PGCD是一种应急措施，对于不宜进行急诊麻醉、剖腹或LC手术的高龄患者，通过胆囊引流减压改善胆囊、肝脏和全身状况，加强围术期管理为其后续手术创造了条件。

[1]郑庆范，张学文，张丹，等.超声引导经皮胆囊造瘘术治疗老年急性胆囊炎的研究进展[J].中国老年学杂志，2012，32(8)：1775-1776.

[2]刘浔阳.老年人危、急重症急性胆囊炎通向择期手术的桥梁——超声引导下经皮胆囊置管造瘘术[J].中国普通外科杂志，2002，11(2)：65.

[3]李伟，张庚.超声引导下经皮胆囊置管引流术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效[J].中华损伤与修复杂志：电子版，2013，8(6)：65-67.

[4]黄岩，陈松旺，戴洁，等.超声引导下经皮经肝胆囊置管治疗老年化脓性胆囊炎伴胆囊积液的应用价值[J].现代生物医学进展，2011，11(7)：1298-1300.

[5]杨廷旭，夏铭，苗龙，等.经皮经肝胆囊穿刺引流治疗急性胆囊炎的体会[J].中国临床研究，2014，27(2)：208-209.

2014-06-20)

1005-619X(2014)09-0815-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.09.030

刘新茹