改良的扩张液在组织扩张术中的临床应用

石伦刚, 唐世杰

论 著

改良的扩张液在组织扩张术中的临床应用

石伦刚, 唐世杰

目的介绍一种改良的组织扩张液并观察其临床效果。方法配制0.5%甲硝唑80 ml+10%氯化钠10 ml+2%利多卡因10 ml+地塞米松磷酸钠10 mg的扩张液，通过注射阀门注入扩张囊内，用于皮肤扩张患者32例，观察其在扩张过程中的镇痛、抗感染及抑制包膜挛缩的效果。结果本组所有患者注水时的疼痛不适，6 h后均完全缓解，扩张过程中无感染、坏死发生，术中扩张囊外纤维包膜增生不明显，皮瓣修复效果理想。结论经改良配制的扩张液，能够减轻注水过程中的疼痛，预防扩张器感染，明显抑制扩张囊外包膜挛缩。

组织扩张器; 扩张液; 镇痛; 抗感染; 改良

目前，皮肤扩张术已成为修复各种组织缺损和器官再造的常规治疗方法。但扩张过程中出现的扩张器感染、疼痛以及扩张囊周围的纤维包膜挛缩，极大地影响和制约了扩张器的临床应用，甚至导致手术失败。自2007年9月至2013年9月，笔者采用自制扩张液，通过注射阀门注入扩张囊内，对32例患者进行皮肤扩张，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例患者。男性12例，女性20例；年龄7～65岁。面部头皮扩张8例，四肢部皮肤扩张12例，躯干部皮肤扩张12例。共置入扩张器36个，均为常规扩张器。

1.2 扩张液配方 0.5%甲硝唑80 ml+10%氯化钠10 ml+2%利多卡因10 ml+地塞米松磷酸钠10 mg，配制成100 ml扩张液，其中甲硝唑浓度为0.4%，氯化钠浓度为1%，利多卡因浓度为0.2%，地塞米松浓度为0.1 mg/ml。

1.3 注水方法 术中置入扩张器后立即注入配制的扩张液，为扩张器容量的20%；严格消毒皮肤，选用4、5号注射针头穿刺注水阀门；伤口愈合后，开始注水扩张，2～4 d注水 1次，每次注水量为扩张器容量的20%左右。注水总量超过扩张囊额定容量的2倍。

2 结果

所有患者注水时均诉有不同程度的疼痛感，但注水1 h后逐渐缓解，6 h后完全缓解。无一例扩张过程中出现感染、皮肤坏死，导致扩张器外露而需取出扩张器。手术过程中见扩张囊外纤维包膜菲薄，增生不明显，扩张皮瓣延伸度受纤维包膜影响不明显，手术修复效果满意。

3 讨论

皮肤扩张器置入皮下组织后，通过多次注水，使扩张囊逐渐膨胀，带动其表面皮肤逐步扩张，增加其面积，产生新生的多余皮肤，用于修复皮肤缺损或进行器官再造，极大地提高了整复外科的治疗效果。但注水扩张过程中的疼痛不适、扩张器囊周感染以及扩张囊外纤维包膜挛缩，成为临床中亟待解决的问题。

有学者发现，扩张囊具有半透膜的作用，扩张囊内的药物通过渗透作用，可以在扩张囊外聚集。半透膜两侧的渗透压差越大，药物越容易通过半透膜。而我们配制的扩张液中，氯化钠浓度为1%，略高于正常生理盐水(0.9%氯化钠)的浓度，形成了一定的渗透压差，促进药物加快通过半透膜。Marks等[1]证实，持续恒压扩张，使扩张囊内始终保持一个相对恒定的压力，可有效缩短扩张时间，患者无明显痛苦，扩张可持续有效地进行。刘云景等[2]也证实，通过组织扩张器超常量扩张，囊内压增加，能够明显增加利多卡因的渗透率。

感染是扩张过程中比较常见的并发症[3]，如何有效地预防和控制感染，是临床亟待解决的问题。展望等[4]实验证明，持续恒压扩张时囊内压力的增大，可增加0.2%甲硝唑的渗透性，并于48 h达到有效浓度，可达到预防和控制感染的目的。Pittet等[5]认为，扩张囊内生理盐水的细菌污染，是扩张器感染的常见原因。而Karau等[6]认为，扩张囊包膜的挛缩与扩张器周围感染密切相关。因而我们采用0.4%甲硝唑作为扩张液的基本成分，代替常规的生理盐水，从而达到抗感染及减轻扩张囊包膜挛缩的目的。

注水扩张过程中的疼痛不适，不仅给患者造成肉体痛苦，而且导致单次注水量的减少，延长了扩张器注水时间。展望等[7]研究认为，配制扩张液时含有一定量的普鲁卡因后，药物可以持续地渗透到囊外，并在囊外集聚，起到有效的持续镇痛作用。沈祖尧等[8]采用皮肤扩张器囊外腔隙麻醉扩张法，缓解注水时的疼痛不适，取得了较好的效果。但将麻醉剂注入扩张囊外的腔隙内，对操作要求较高，不易掌握。同时Cohen和Roberts[9]在扩张注水时加入1%利多卡因25 mg，药物渗透到囊外后，被组织吸收而减轻疼痛，但利多卡因的浓度过高，或由于某种原因致扩张囊破裂，引起血中药物浓度升高，产生毒性作用。因此，我们采用浓度为0.2%的利多卡因，浓度低，即使扩张囊破裂，也不会产生不良反应，同时由于囊内外渗透压不等，超常量扩张，利多卡因透过扩张囊的速度加快，能够明显减轻注水过程中的疼痛。黄书润等[10]也认为，在赛德恩液体敷料和百克瑞复合溶菌酶消毒剂中加用20 ml利多卡因、10 mg地塞米松，能够减轻注水时的疼痛。

扩张皮瓣回缩，不仅严重影响Ⅱ期手术中皮瓣的利用率，亦可造成切口瘢痕的增宽，而且影响手术效果。导致扩张后皮瓣回缩的重要因素，是扩张囊外纤维包膜的挛缩[11]。同时，Joseph和Mohanty[12]认为，扩张囊包膜挛缩也是导致疼痛及手术失败的常见原因，因此，对扩张囊外纤维包膜的相关研究，越来越引起关注。扩张囊外纤维包膜的主要成分是纤维结缔组织，它是在扩张器周围形成的一层纤维囊壁，是机体对异物侵入的一种自然保护性反应[13]。扩张囊外纤维包膜中含有大量的成肌纤维细胞，分泌胶原纤维，是导致包膜挛缩的主要原因。TGF-β1是一种较明确的致纤维化细胞因子，在增生性瘢痕及瘢痕疙瘩中，均伴有TGF-β1的增高。它能上调胶原基因mRNA水平，增加胶原合成。范昌等[14]研究也证实，TGF-β1在扩张囊外纤维包膜中表达增强，提示TGF-β1可能参与了扩张囊外纤维包膜的形成，并起着重要作用。糖皮质激素则是另一类具有负性调控作用的激素，它们能抑制胶原蛋白合成，促进胶原分解。万伟东等[15]证实，在正常皮肤及瘢痕成纤维细胞中，地塞米松能抑制TGF-β1对人α1(Ⅰ) 前胶原基因的转录激活，因而地塞米松能够抑制成纤维细胞胶原合成，从而抑制纤维增生。熊璐琪等[16]研究证实，水溶性的地塞米松磷酸钠，在pH 4.0～8.0环境中具有更高的渗透速率。于是，我们在扩张液中选择加入10 mg地塞米松磷酸钠，使扩张囊外纤维包膜明显变薄，挛缩减轻，使扩张皮瓣具有更大的延展性，从而使手术修复效果更加理想。

笔者改良配制的扩张液，与传统的生理盐水比较，不仅能减轻患者在注水过程中的疼痛，也能预防感染，减轻纤维包膜挛缩，值得临床推广应用。

[1] Marks MW, Argenta LC, Thornton JW. Rapid expansion: experimental and clinical experience[J]. Clin Plast Surg, 1987,14(3):455-463.

[2] 刘云景, 张琳茜, 杨 力, 等. 超常量扩张促进皮肤软组织扩张器内利多卡因的渗透作用[J]. 中国美容医学, 2004,13(3):315-316.

[3] Belghith A, Jeblaoui Y, Njah H, et al. Complications of head and neck skin expansion[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac, 2012,113(6):411-414.

[4] 展 望, 朱 飞, 邝荔香, 等. 持续恒压扩张中囊内压力对药物渗透性的影响[J]. 中国修复重建外科杂志, 2002,16(1):39-41.

[5] Pittet B, Montandon D, Pittet D. Infection in breast implants[J]. The Lancet Infectious Diseases, 2005,5(2):94-106.

[6] Karau MJ, Greenwood-Quaintance KE, Schmidt SM, et al. Microbial biofilms and breast tissue expanders[J]. Biomed Res Int, 2013, 2013:254940.

[7] 展 望, 宁金龙, 吴 念, 等. 扩张囊内注入镇痛药物的临床应用[J]. 中国美容医学, 2001,10(5):397-398.

[8] 沈祖尧, 王乃佐, 马春旭, 等. 皮肤扩张器囊外腔隙麻醉扩张法[J]. 中国修复重建外科杂志, 1996,10(2):72-73.

[9] Cohen IK, Roberts C. Lidocaine to relieve pain with tissue expansion of the breast[J]. Plast Reconstr Surg, 1987,79(3):489.

[10] 黄书润, 王 浩, 刘江涛, 等. 皮肤软组织扩张术应用方法的改进[J]. 中国美容医学, 2012,21(9):1479-1481.

[11] 李 江, 鲁开化, 艾玉峰, 等. 扩张囊外纤维包膜的组织学结构及其意义[J]. 中华医学美学美容杂志, 2001,7(4):191-193.

[12] Joseph J, Mohanty M. Influence of curing agent on fibrosis around silicone implants[J]. J Biomater Sci Polym Ed, 2013,24(9):1140-1151.

[13] 李希军, 柳大烈, 王吉慧, 等. 外源性透明质酸对兔耳创面胶原代谢的影响[J]. 实用美容整形外科杂志, 2001,6(3):152-153.

[14] 范 昌, 邢宏利, 李丽莎, 等. 透明质酸对扩张囊外纤维包膜影响的临床研究[J]. 山西医药杂志, 2013,42(5):504-506.

[15] 万伟东, 杨松林, 高春芳, 等. 地塞米松抑制TGF-β1对人α1(I)前胶原基因的转录激活[J]. 中国美容医学杂志, 2002,11(6):508-510.

[16] 熊璐琪, 李国锋, 苏碧雅, 等. 醋酸地塞米松和地塞米松磷酸钠的油水分配系数与其经皮渗透行为之间的相关性研究[J]. 中国药学杂志, 2011,46(6):440-446.

Clinicalapplicationofanimprovedliquidfortissueexpansion

SHILun-gang,TANGShi-jie.
(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofShantouUniversityMedicalCollege,Shantou515041,China)

ObjectiveTo introduce an improved liquid for expander and observe its clinical effect.MethodsThe improved liquid including 80 ml 0.5%metronidazole, 10 ml 10%NaCl, 10 ml 2%lidocaine and 10 mg Dexamethasone sodium phosphate injection liquid. Thirty-two cases was injected the prepared liquid into the expanded capsule through the syringe valve. The degree of pain, the effect of anti-infection and inhibition of capsular contracture were observed.ResultsFor all cases, during the course of expansion, the pain was relieved at 6 hours, the infection and necrosis were not happened, the capsular contracture was inhibited, and an ideal operation effect using the expanded flap achieved.ConclusionThe application of improved liquid not only can relieve pain, prevent infection, but also inhibit capsular contracture during the course of soft tissue expansion.

Tissue expander; Liquid; Relieve pain; Anti-infection; Improvement

R622

A

1673-7040(2014)02-0095-03

2013-10-12)

515041 广东 汕头，汕头大学医学院第二附属医院 整形外科

石伦刚(1980-)，男，四川人，主治医师，硕士.

唐世杰，515041，汕头大学医学院第二附属医院 整形外科，电子信箱：tang2302@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.011