下面部宽大的治疗进展

张 洁, 孙 琳, 王志军, 杨柠泽, 苏晓玮

综 述

下面部宽大的治疗进展

张 洁, 孙 琳, 王志军, 杨柠泽, 苏晓玮

下面部宽大； 改形术； 吸脂； 溶脂

当今社会经济高速发展，越来越多的人敢于并有能力对自己曾经不满的容貌做相应的修饰和改善。面部改形术由于效果显著而备受人们的青睐，其中发展较成熟、应用较广泛的即为下面部改形术。笔者对下面部宽大的治疗作一综述。

1 下面部皮下脂肪肥厚的治疗

1.1 手术吸脂 手术吸脂即将脂肪细胞抽出体外，以达到改善局部体形的目的[1]，它是治疗脂肪肥厚最为直接的手段和最早出现的治疗方法，最早的干性吸脂技术甚至可以追溯到20世纪20年代[2]。目前临床上最常用的是负压肿胀吸脂术，虽然其并发症包括出血、感染、皮肤坏死，甚至是肺栓塞和脂肪栓塞[3]等，但主要见于全身性大面积吸脂。面部小范围少量吸脂由于其安全，且效果确切，而持续应用于临床，但由于其创伤较大、恢复时间较长，常配合其他面部手术同时进行。

1.2 激光溶脂 在拉美国家和欧洲地区，激光溶脂技术已被广泛使用[4]。常见的激光溶脂技术为低能量激光溶脂，可分为体内溶脂和体外溶脂，术前麻醉方法均为局部肿胀麻醉。低能量激光技术是通过调控激光产生的热量，选择性地造成脂肪细胞液化、汽化、细胞膜破裂、小血管阻塞和胶原碳化等溶解脂肪。临床上常用的低能量激光类型有波长为1064nm的Nd:YAG激光、氦氖激光(He-Ne)和GaAs等。

不论是体外,还是体内低能量超声溶脂技术均可使脂肪细胞溶解液化，并释放出储存其中的甘油三酯等，500 ml以下的溶脂可经局部血液循环和淋巴循环直接被机体吸收而排出体外，而对于较大部位范围、较多脂肪容量的情况，2006年，杨勇和于静认为，单独从局部减脂角度考虑，储脂的脂肪细胞已被破坏，那么局部脂肪就会不断被机体吸收，若患者有足够的耐心，不必辅以脂肪抽吸即可看到塑身效果，但如考虑到被机体吸收的脂肪有可能通过代谢转移到其他未经治疗的部位，以及为让患者尽早看到理想的治疗效果，大量溶脂后应辅以低负压吸脂。

对于下面部脂肪肥厚的情况而言，脂肪量往往比较小，不会超过500 ml，所以,单纯的激光溶脂即可取得非常满意的效果[5]。代亮等[6]认为，除了创伤小、恢复快、并发症发生率低以外，相对于传统吸脂术，激光溶脂的最大优点是可以塑造更为自然的局部轮廓，并恢复良好的皮肤弹性。

1.3 局部注射溶脂 1952年，P Michel首次提出中胚层疗法，1978年便得到了法国国家医学学会的认可，现已被欧美等国家普遍使用。所谓“中胚层疗法”是指不同的药物经配伍后注射到皮下，以达到治疗的目的。

目前用于局部注射溶脂的主要药物成分有卵磷脂(又名磷脂酰胆碱)和脱氧胆酸。卵磷脂是胆盐的主要成分之一，是一种双极性分子，既有亲水性的磷脂酸脂酰基、胆胺等极性基团，又有疏水的脂肪酸基等非极性基团，可使脂肪乳化成直径为3～10 μm的脂肪微滴[7]，进而使其分散为可溶于水的水包油型乳滴，从而增加了其与组织酶的接触机会，加速其分解。Rittes等[8]使用浓度为50 mg/ml的卵磷脂注射治疗睑袋均获得了满意的疗效。卵磷脂可引起瘙痒、淤血、肿胀和局部烧灼感等局部反应，但以上不良反应通常均可在治疗后1周之内完全缓解。

2004年，AM Rotunda等认为，氧胆酸钠可能对脂肪细胞的溶解和死亡发挥了关键作用。Salti等[9]亦对此进行临床试验验证。袁继龙等[1]也认为，脱氧胆酸钠可能是脂肪细胞溶解的关键成分。Mesotherapy局部注射溶脂技术的常见配伍用药还有去甲肾上腺素,其溶脂机制是通过引起局部脂肪细胞上β-肾上腺素受体兴奋而致脂肪细胞溶解。

2 良性咬肌肥厚的治疗

2.1 注射治疗 目前，注射治疗被求美者广泛接受，而且发展的非常快。但该治疗方法的最大缺点是治疗效果持续时间短、需反复注射。常见的注射药物有A型肉毒毒素[10]和曲安奈德。

肉毒毒素是由肉毒梭状芽胞杆菌产生的神经外毒素，根据其抗原型的不同分为A-G 7型，其中A型肉毒毒素毒力较强、应用较早、工艺较为成熟，应用较广泛。A型肉毒毒素作用机制复杂，主要是化学性去神经作用[11]，即通过结合、胞吞等作用进入神经末梢突触前膜，抑制乙酰胆碱的释放，从而阻断神经冲动向肌肉的传导而致骨骼肌麻痹。1993年,A Blitzer等认为，由于细胞凋亡机制在A型肉毒毒素注射引起靶肌肉萎缩中起到了重要作用，故未继续接受治疗的咬肌并未恢复到治疗前的水平。多数求美者在接受A型肉毒毒素注射后1～2周可感觉咬肌咀嚼无力，注射后1～3个月疗效明显，注射后7～9个月开始失效[12]，需反复注射以维持治疗效果。

虽然该疗法是目前较流行的治疗良性咬肌肥大的方法，但亦有其缺陷：价格高，起效慢，药效维持时间短，反复注射可引发自身抗体产生而影响疗效等。

Babuccu等[13]和黄进军等[14]对大鼠的实验研究显示，于幼年大鼠的咬肌肌内持续局部注射A型肉毒毒素，可致其成年后下颌骨高度减小，其原因可能是由于肌肉萎缩、血供减少，其所附着的部位骨骼的血供亦减少，进而影响到骨骼发育。黄进军等的实验亦表明，对幼年大鼠持续性注射A型肉毒毒素，会引起下颌角抵抗弹性形变的生物力学性能下降。故笔者认为，未成年求美者应慎用甚至禁用A型肉毒毒素治疗良性咬肌肥大。

曲安奈德是人工合成的长效肾上腺糖皮质激素类药物。肾上腺糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，对物质代谢亦有影响，可升高血糖，影响脂肪分布，促进肝外蛋白分解，进而引起骨骼肌萎缩。肾上腺糖皮质激素引起骨骼肌萎缩的调节机制复杂，是多途径共同调节的结果。肾上腺糖皮质激素作用于如泛素蛋白酶系统、钙蛋白酶系统等继而促进蛋白降解，形成肾上腺糖皮质激素-受体复合物并与DNA上相应位点结合抑制了DNA的合成继而抑制了蛋白质合成[3]。刘玉生等[15]通过对兔咬肌的实验和常世民等[16]通过对犬咬肌的实验均证明，咬肌局部肌内注射曲安奈德可引起咬肌萎缩。郑庆亦和郑健生[17]通过临床应用也观察到曲安奈德注射确实可以有效地治疗咬肌肥大，治疗1次后2周即可见效，每隔3周治疗1次，持续治疗3次后疗效明显。该疗法起效快、作用时间相对较短，与A型肉毒毒素注射相比，经济实惠，但远期治疗效果不够恒定。

2.2 手术治疗 一种是传统的部分咬肌切除术，另一种是新兴的微创选择性咬肌神经切断术。部分咬肌切除术常同时行下颌角截骨成形术。但咬肌在下颌角截骨术中或术后需要处理与否目前仍有争议。一些学者认为，下颌角截骨成形术后的患者没必要同时进行咬肌切除治疗，由于咬肌失去止点后可呈现废用性萎缩[18],故不处理截骨术后咬肌同样可以取得良好的效果[19]。但大量的动物实验和临床实践证明，截骨术造成的废用性萎缩是可逆的，大概在术后1年与术前无明显差异。马晓荣等[20]对“下颌角截骨术联合咬肌部分切除术”进行了临床试验并证明，咬肌切除术确实可以治疗咬肌肥大。笔者认为，虽然该方法是治疗良性咬肌肥大直接有效的方法，但它对咬肌切除的量难以把握，易引起双侧不对称，且手术创伤大，术后可伴发面神经分支损伤等并发症发生，故更倡导通过微创非手术疗法来治疗良性咬肌肥大。

2004年，K Hwang等首次提出选择性咬肌神经切断术，进行了相关的人体解剖学研究并报道了4例通过该手术获得了理想下面部形态的患者。2004年，杜本军等通过对兔子咬肌的实验证明，切断咬肌神经的前、后支和主干会获得不同的咬肌萎缩程度，即使在失去神经支配的状态下，咬肌作为咀嚼肌(包括颞肌、翼内肌、翼外肌、咬肌四块)之一也会被动运动，这样也保护了咬肌细胞间隙有效的毛细血管数量，进而保护了咬肌细胞及其超微结构的完整性。2008年，黄进军和柳大烈对大鼠的实验研究发现，成年大鼠幼年时咬肌神经切除侧的下颌骨高度和下颌间距(即两侧下颌角最低点间的距离)较未经处理侧减小，但其抵抗弹性形变的生物力学性能未发生明显的改变。故笔者认为，该术式亦适用于有下颌角外翻畸形家族史的青少年患者。

2.3 射频技术 射频是高频交流电磁波的简称，即频率在0.5～8.0 MHz的交流电高频电流。射频消融技术是将射频尖端未绝缘部分放入靶组织，高频交变电流引起组织离子运动加快、碰撞增多，产生大量热量引起细胞内水分蒸发、张力增高而致细胞破裂、溶解，从而引起组织的消融。Jin等[21]将该技术运用于良性咬肌肥大治疗之后，该技术逐步受到青睐并应用于临床。该技术对于良性咬肌肥大的治疗，微创、安全、有效、持久，术后6个月效果即稳定[22]，但术后1～2周肿胀较明显，且为了避免面神经分支损伤、腮腺导管损伤、皮肤不平整等并发症，需要术者对咬肌位置各层次的解剖结构有准确的定位并拥有丰富的临床经验。

3 颊脂肪垫肥厚的治疗

颊脂肪垫位于面中下部，即颧弓至下颌骨之间的中部1/3区域，且其所在位置可视性强[23]，因此，颊部臃肿亦会给人以下面部宽厚的感觉，此类患者可行颊脂肪垫切除术。对于成年人而言，颊脂肪垫的主要功能在于填充各咀嚼肌之间，缓冲肌肉活动时的摩擦并保护走行其间的血管、神经和腺管等。因此,适量切除既可改善颊部形态又不影响其功能的发挥[24]。颊脂肪垫位于颊肌浅面，其结构为“一体四突”，体部以咬肌前内侧缘分为深浅两部，浅部位于表情肌深面，深部附着于上颌骨后方骨膜上深入翼腭窝被颞肌和颊肌覆盖，“四突”分别为颊突、翼突、颞突和翼腭突。通常颊突体积最大，颊突和体部的总体积可占颊脂肪垫总体积的一半以上，故手术切除部分为颊脂肪垫颊突和体部的脂肪[25]。

4 下颌角骨性宽大的治疗

下颌角骨性结构即下颌骨，对下面部的形态起支撑作用，对下面部的整体轮廓形态有重要影响。对下颌角骨性宽大的诊断，可通过触摸检查下颌骨体的厚度以及是否存在外翻畸形，亦可通过头部正侧位X线片或头颅CT检查进一步明确诊断。1989年，SM Beak等首次提出了“下颌角骨性宽大”的概念并将其分为3型：Ⅰ型，向外翻卷型(即外翻型);Ⅱ型，向后向下突出型(即下颌角角度小于120°);Ⅲ型，前两型并存的复合型。对于Ⅰ型下颌角宽大的治疗，许多学者推崇下颌骨外板截骨术，这样既可有效减小由外翻畸形造成的下颌间距过大，又可保留下颌角边缘自然、流畅、柔和的线条[26]。对于Ⅱ型和Ⅲ型，单纯的下颌骨外板截骨术不能改善下颌角向下向后的不良形态，应同时行下颌角去除术。行下颌角去除术时应巧妙地利用下颌骨的硬脆性，避免下颌缘不齐或成角畸形等。由于口外入路切口瘢痕外露且容易损伤走行于腮腺咬肌筋膜中的面神经，所以，目前口内入路的术式在临床上应用较为广泛。2005年，T Nagase等提出因面部老化症引起下颌角突出的患者，应在完成下颌角截骨术之后再切除因失去骨性支撑而变得松弛的下颌缘皮肤。Hsu等[27]提出通过“V-line”(即下颌下缘)截骨术联合下颌外板截骨术可有效治疗下颌方颌畸形。随着其他相关科学的发展提高，“计算机导航”[28]、“CT导航”[29]等技术逐步应用于临床的下颌骨手术中，该疗法既可精确判断血管神经位置，减少不必要的损伤，又可精确确定截骨的位置和切除的量，值得推广应用。

下面部宽大的患者常伴有短颏畸形[30]，若单纯对其进行下面部缩窄治疗则难以达到理想的效果，对此类患者可同时行下颌骨颏部截骨前移颏成形术[31]、假体置入颏成形术或颏部注射填充等方法进行联合治疗。

综上所述，对于下面部宽大的治疗，首先要准确的诊断造成患者下面部宽大的主要原因，然后才能准确地对其进行相应治疗，这样有的放矢才能塑造出理想的手术效果，并减少因诊断失误而对患者造成的身体伤害和经济损失。准确诊断之后亦可采用多种治疗方法叠加联合治疗，以取得理想的治疗效果。

[1] 袁继龙, 秦宏智, 王莉波, 等. 微创溶脂术在美容外科的应用及进展[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008,19(4):285-290.

[2] Triana L, Triana C, Barbato C, et al. Liposuction: 25 years of experience in 26 259 patients using different devices[J]. Aesthet Surg J, 2009,29(6):509-512.

[3] 刘林嶓. 美容外科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2011:366-369.

[4] Licata G, Agostini T, Fanelli G, et al. Lipolysis using a new 1540 nm diode laser: a retrospective analysis of 230 consecutive procedures[J]. J Cosmet Laser Ther, 2013,15(4):184-192.

[5] Kin KH, Geronemus RG. Laser lipolysis using a nover 1064 nm Nd: YAG laser[J]. Dermatol Surg, 2006,32:241-248.

[6] 代 亮, 杨秀莉, 任秋实. 激光溶脂辅助抽吸塑身术的进展[J]. 中国激光激光医学杂志, 2008,17(4):288-291.

[7] 朱大年. 生理学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2008:181-188，369.

[8] Rittes PG, Rittes JC, Carriel Amary MF. Injection of phosphatidylcholine in fat tissue: experimental study of local action in rabbits[J]. Aesthetic Plast Surg, 2006,30(4):474-478.

[9] Salti G, Ghersetich I, Tantussi F, et al. Phosphatidylcholine and sodium deoxycholate in the treatment of localized fat: a double-blind, randomized study[J]. Dermatol Surg, 2008,34(1):60-66.

[10] Tartaro G, Rauso R, Santagata M, et al. Lower facial contouring with botulinum toxin type A[J]. J Craniofac Surg, 2008,19(6):1613-1617.

[11] 刘玉生, 柳大烈, 杜本军, 等. 肉毒神经毒素A诱导兔咬肌萎缩及其组织形态学研究[J]. 中华神经医学杂志, 2006,5(4):386-389.

[12] 刘自芳, 夏 炜. 单纯性咬肌肥大的微创治疗及疗效评价[J]. 中国美容医学, 2010,19(10):1550.

[13] Babuccu B, Babuccu O, Yurdakan G, et al. The effect of the botulinum toxin-A on craniofacial development: an experimental study[J]. Ann Plast Surg, 2009,63(4):449-456.

[14] 黄进军, 王晋煌, 柳大烈, 等. 咬肌内注射A型肉毒毒素和曲安奈德对大鼠下颌骨发育影响的实验研究[J]. 中国美容整形外科杂志， 2011,22(3)：173-177.

[15] 刘玉生, 柳大烈, 杜本军, 等. 曲安奈德肌内注射诱导兔咬肌萎缩的实验研究[J]. 中国新药杂志, 2006,15(23):2033-2036.

[16] 常世民, 刘春明, 姚玉胜. 肌内注射曲安奈德诱导犬咬肌萎缩的实验研究[J]. 北京口腔医学, 2009,17(2):87-89.

[17] 郑庆亦, 郑健生. 曲安奈德注射治疗咬肌肥大的临床应用[J].东南国防医药, 2006,8(4):272-273.

[18] Li M, Gui L, Liu JF, et al. Changes in the masseter muscle after curved osteotomy of the prominent mandibular angle[J]. Aesthetic Plast Surg, 2007,31(6):372-738.

[19] Jin H, Park SH, Kim BH. Sagittal split ramus osteotomy with mandible reduction[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(2):662-669.

[20] 马晓荣, 张 英, 张 路, 等. 不同方法治疗后咬肌厚度减少的比较研究[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008,19(4):23-27.

[21] Jin Park Y, Woo Jo Y, Bang SI, et al. Radiofrequency volumetric reduction for masseteric hypertrophy[J]. Aesthetic Plast Surg， 2007,31(1):42-52.

[22] 黄金龙, 刘育凤, 沈 干, 等. 射频消融术在咬肌肥大矫正中的应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2009,20(10):593-595.

[23] 余文林, 曾 东, 程 飚, 等. 颊脂垫部分切除的临床解剖及应用[J]. 解剖学杂志, 2007,30(4):474-476.

[24] 刘环宇. 成人颊脂肪垫的解剖学观测及其临床意义[J]. 延边大学医学学报, 2011,34(3):180-182.

[25] 黄海龙, 韦 嫚, 周 挺 . 颊脂垫的解剖及其在面颊部整形美容外科中的应用[J]. 解剖学研究, 2008,30(5)：375-377.

[26] Jin H, Kim BG. Mandibular angle reduction versus mandible reduction[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,114(5):1263-1269.

[27] Hsu YC, Li J, Hu J, et al. Correrction of square jaw with low angles using mandibular “V-line” ostectomy combined with outer cortex ostectomy[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radilo Endod, 2010,109(2):197-202.

[28] 王晓霞, 李自力, 伊 彪, 等. 计算机导航辅助下口内入路踝突切除术的临床应用[J]. 中华口腔医学杂志, 2013,48(6):350-354.

[29] Sun H, Li B, Shen S, et al. Image-guided endoscopic navigation for the precise resection of a mandibular condylar osteochondroma[J]. J Craniofac Surg, 2013,24(6):e573-e579.

[30] 张 金, 李 娜, 宋建星. 下颌角肥大的研究进展[J]. 临床军医杂志, 2009,37(2):325-329.

[31] 张 亮, 韦 敏.下颌角截骨同时应用自体骨片行颏成形术[J]. 中国美容医学, 2006,15(1)：52-53.

116000 辽宁 大连， 大连大学附属新华医院 整形外科

张 洁(1988-)，女，山西侯马人，住院医师，硕士研究生.

孙 琳，116000，大连大学附属新华医院 整形外科，电子信箱：13190140782@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.07.019

2014-03-13)