重视半月板损伤的影像学检查与临床评价

赵东升

(沈阳军区大连疗养院小平岛疗养区，116023)

重视半月板损伤的影像学检查与临床评价

赵东升

(沈阳军区大连疗养院小平岛疗养区，116023)

半月板损伤是常见的膝关节损伤，有损伤类型多，临床症状不典型的特点。本文对半月板损伤常见的几种影像学检查方法作出分析，探讨了如何将创伤性和退变性半月半损伤的临床表现和影像学资料进行综合分析评价，旨在提高临床医师和影像科医师对半月板损伤影像学检查与临床评价的重视程度，这对半月板损伤的诊断和治疗具有极其重要的价值。

半月板损伤；影像学检查；临床评价

膝关节半月板损伤是常见的运动系统损伤，可发生在儿童至老年的任何年龄。但对于绝大部分遭受半月板损伤的患者而言，由于对该病了解甚少，没能够在最佳治疗期得到正确的治疗，导致了后期关节功能的障碍或长期遗留疼痛。然而，半月板损伤临床症状不典型，并发症较多，因此，确定有无半月板损伤和损伤的类型及程度对于临床上治疗方式的选择至关重要，而精确影像学检查与临床评价就显得尤为重要了。

1 半月板损伤的影像学检查方法

1.1 X线摄片X线平片对半月板不显影，所以无直接诊断意义，但对于半月板损伤患者，也应作为首选常规检查项目，摄片主要是为了排除有无解剖学变异以及关节畸形、骨软骨游离体、剥脱性骨软骨炎和可能类似于半月板撕裂的其他膝关节紊乱，并了解其并发症。拍摄体位包括负重前后位、屈膝45°后前位、侧位和髌骨切线位，屈膝45°后前位可以提供股骨后髁的有关信息。关节造影，可显示覆盖薄层造影剂的软骨面，发现表浅的软骨病变，对半月板撕裂的诊断阳性率大于80%[1]，但属于有创检查，有一定的禁忌证，而且只能观察半月板表面的情况，现已很少应用。

1.2 CT正常的半月板CT表现为周边密度高，向中心密度呈移行性减低[2]，CT平扫对半月板撕裂的诊断主要依赖于半月板损伤后关节内滑囊液进入撕裂部位而显示线状或带状低密度影，撕裂的半月板发生移位导致半月板形态异常，而上述改变应在2～4个连续层面见到方有诊断意义。但半月板内缘较薄，受部分容积效应的影响显示模糊，当发生小损伤时不易显示，诊断有一定困难，另外CT对半月板单纯水平撕裂且无移位时，诊断也有一定限度。膝关节造影后CT扫描，由于半月板撕裂处造影剂的渗入，增加了与正常半月板的密度差，形成高低密度对比影，图像更能清晰地显示撕裂的部位、形态及数目，提高了单纯CT平扫的准确性与特异性。但是半月板损伤通常不会单纯发生，常伴有韧带损伤、关节软骨损伤、骨折、积液、囊肿等，CT对这些并发症的发现敏感性较低，MRI普及后已逐渐取代CT。

1.3 超声检查超声一般不宜作为首选检查。半月板损伤后，损伤部位可出现黏液变性、钙化、撕裂、边缘磨损、形态失常、碎片脱落等一系列病理改变，与周围组织形成明显的声学界面，可被超声发现。随着高频探头的应用，超声对半月板损伤诊断的特异性和敏感性均有提高，作为一种非侵入性检查，超声可动态观察和双侧对照检查，现已比较广泛地用于半月板损伤及其并发症的检查。但超声检查不能对半月板损伤做出分级，且对仪器设备和操作者的水平及经验要求较高诊断的准确性尚不能令人十分满意，尚需进一步研究提高。

1.4 MRIMRI具有多方位多参数成像的特点，对软组织具有较高的分辨率，正常的半月板由纤维软骨组成，由于其含有Ⅰ型胶原组织，在MRI的任何序列序列上均呈均匀低信号，以T2WI加脂肪抑制显示最佳。半月板损伤引起的变性和撕裂使纤维软骨游离氢质子增加以及关节液的渗入，在半月板正常低信号内常可见到异常信号增高区。Stoller等，根据半月板退变和撕裂部所表现的异常信号的形态及其与半月板关节面的关系，将半月板退变和损伤分为Ⅰ级(球状)、Ⅱ级(线状)、Ⅲ级[3]。Ⅰ级和Ⅱ级信号均不延伸到半月板关节面表面，不代表撕裂，病理上属于早期黏液样变性，这种变化关节镜见不到，而Ⅲ级线异常信号延伸到半月板关节面缘或游离缘则代表撕裂。半月板形态明显异常(部分缺损、不规则变薄等)及移位明显，也应考虑半月板损伤。此外急性损伤患者MRI还可显示隐性骨损伤、韧带损伤、关节囊损伤等膝关节的其他病变。MRI对半月板疾病的敏感性和特异性均较高，并具有无创伤性，其诊断的准确率达90%以上[4]，已成为半月板损伤的诊断、随访、术后观察等行之有效且必不可少的检查方法。但MRI对半月板关节囊分离型损伤诊断较困难。

2 半月板损伤的影像学评价

2.1 创伤性半月板损伤的影像学评价影像学检查的目的主要是确定半月板是否存在损伤及损伤的部位、类型、程度、合并症等，而这些影像学资料通常是临床上采取何种治疗方式的重要参考信息。创伤性半月损伤多为急性外伤，膝关节屈曲伴旋转活动是造成半月板损伤的主要原因，常见于青年人，如运动员、战士、搬运工人等。常见临床表现：①外伤史。②膝关节肿胀、疼痛、绞索、活动受限。③关节间隙或半月板部位有明确的压痛、McMurray试验和Apley研磨试验阳性等。临床医师可根据上述临床表现和进行物理检查后，在急性期24 h内可首选摄取膝关节正、侧位DR片，主要是排除骨折等并发症。急性膝关节损伤的病人，由于多伴有关节周围软组织疼痛，关节腔内积液，物理检查较难。由于高频彩超在广大基层医院的普及，可将其作为一种初筛检查方法[5]，可以清楚显示损伤的半月板的声像图差异以及存在的部位和范围，对半月板撕裂确诊率较高，尤其对膝关节内有积液的患者半月板损伤的超声影像较为清晰诊断率可有所提高。但超声检查较难具体确定其损伤类型，操作者的技术水平和仪器设备的情况使检查结果存在一定的假阳性率和假阴性率；MRI对半月板急性损伤的诊断具有明显特异性，它通过半月板内出现异常高信号和半月板形态的异常，不但能对半月板撕裂、碎裂，即Ⅲ级半月板损伤做出较准确诊断，还能发现关节镜不能发现的急性半月板挫伤引起的半月板变性，即Ⅰ级和Ⅱ级半月板损伤。对与半月板撕裂MRI能较精确地判定其撕裂部位(在外周部分、内缘或是两者之间)、形态(水平撕裂、垂直撕裂、放射状撕裂、桶柄状裂等)、长度及撕裂的半月板组织移位情况，并能对关节镜检查的盲点部位(两侧半月板前角、内侧半月板后角的最内侧部分、两侧半月板的下表面)给予较清晰的显示。MRI还能结合关节镜对半月板损伤的稳定性进行评估，所谓不稳定性损伤是指损伤的半月板或碎片通过探针探查可移位至股胫关节内，而未见这种改变则为稳定性损伤。正确识别创伤性半月板的损伤类型的意义在于，当半月板损伤表现为Ⅲ级信号、损伤后移位或与关节囊分离等半月板不稳定时均应考虑性关节镜探查及相应手术，如半月板修整、缝合、部分切除或全切除[6]，而Ⅰ级和Ⅱ级损伤临床上常采取保守治疗。对于半月板撕裂MRI此外急性损伤患者MRI还可显示隐性骨损伤(骨挫伤、隐匿性骨折关节或骨软骨骨折)、韧带损伤、滑膜损伤、神经损伤、关节积液、关节周围软组织淤血等膝关节的其他病变，避免漏诊误诊，一旦MRI证实患者的症状是由于关节外的原因(如骨挫伤)引起时，还可避免进行不必要的关节镜检查，这对于临床治疗也是十分重要的。

2.2 退变性半月板损伤的影像学评价影像学检查的目的主要是确定半月板损伤的类型和程度，为临床治疗提供可靠的影像学资料参考。区别于膝关节退变伴半月板损伤，单就半月板退变而言，除了生理性退变，急性半月板损伤和膝关节其他损伤的迁延不愈、长期慢性进行性损伤和慢性炎症等均可引起原发和继发半月板退变，所以笔者认为半月板单纯退变、硬结变性、半月板磨损、半月板破裂、半月板脱位、退变性囊肿等，均应视为退变性半月板损伤。由于病因复杂、病程长短不一，且多伴有膝关节的其他病变，所以检查时支持半月板损伤的关节弹响、绞索、McMurray征和Apley征等不典型，患者主要症状是膝关节疼痛或肿胀和关节间隙压痛。常规的DR摄片应为首选检查方法。X线平片对半月板退变性损伤无直接诊断价值，但可提供一些有价值的信息：①部分板硬结变性患者片中可见半月板阴影，胫骨平台骨质增生边缘有骨质增生[7]。②部分患者可发现关节钙化性关节游离体，此征象可为退变性半月板损伤的合并症，但亦可由关节内炎症或肿瘤产生。③对于老年患者来说半月板的生理性退变，多数平片可显示膝关节骨质退行性改变。超声检查能对慢性创伤性关节炎、慢性滑膜炎并有关节腔积液患者的半月板退变情况作出大致评价。另外，超声检查能对损伤合并半月板囊肿诊断率较高。MRI检查能对退变性半月板损伤作出较准确的诊断：①Ⅰ级和Ⅱ级信号病理改变是黏液变性、瘢痕、半月板钙化，表明半月板可能为退变、隐性层裂或硬结变性，而前两种情况关节镜可出现漏诊。②Ⅲ级信号表明半月板破裂或撕裂，退变性半月板撕裂多发生在内侧且水平裂多见。③MRI可显示退变半月板形态改变如变薄、部分缺如、轮廓不规则等，大致评价半月板磨损程度。半月板和侧副韧带退变可使半月板滑膜缘与侧副韧带粘连增厚MRI也可显示。半月板退变可导致半月板脱位，MRI检查对半月板脱位敏感性很高，冠状位体部中央层面测量半月板周缘距胫骨平台关节面边缘最大距离3 mm，则为半月板脱位，应诊断为不稳定损伤[8]。④半月板囊肿包括为半月板内、半月板旁和滑膜囊肿，MRI是半月板囊肿的重要检查方法，能准确诊断并明确囊肿大小及与半月板的关系，应作为常规术前检查[9]。⑤对合并骨性关节炎和滑膜炎的患者MRI还可发现关节腔积液并能判定关节软骨及滑膜的病损程度。⑥治愈的撕裂单从信号强度上与急性撕裂无法区分，但膝关节MR膝关节造影可检查半月板修复后的再撕裂[10]。

3 展望

半月板损伤包括半月板挫伤、半月板撕裂、半月板退变、半月板关节囊分离、半月板囊肿等，而不同的人群因其年龄、职业、运动方式和强度等的不同，亦可产生不同类型的半月板损伤。人们对影像学诊断半月板病变的能力已经进行了广泛研究，影像学检查是评价半月板损伤的重要手段，但应根据具体情况结合关节镜诊断，亦不能忽视患者病史、损伤机制、临床表现及体格检查。对于影像科医师而言，不但需要对其急性撕裂、半月板修复、退变性损伤、自然转归、并发症等影像表现进行系统研究，以协助临床医师进行准确监测，更要重视和加强相关知识的学习，并多与临床医师共同探讨。

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[4]杨昕.膝关节半月板损伤MRI表现与关节镜下表现的临床对照[J].现代医用影像学，2009，18(4)：222.

[5]姚树新.彩色多普勒超声在诊断半月板损伤中的应用价值[J].实用医技杂志，2012，19(6)：587-598.

[6]段小军，杨柳，文亚名，等.MRI诊断半月板损伤类型的对比研究[J].第三军医大学学报，2008，30(15)：1414-1416.

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2014-03-12)

1005-619X(2014)06-0574-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.063