创建癌痛规范化治疗示范病房的做法及体会

赵 栾海鹰 刘军华 邢红梅 李承文

(蓬莱市人民医院内四科，265600)

创建癌痛规范化治疗示范病房的做法及体会

(蓬莱市人民医院内四科，265600)

癌痛规范化治疗病房的建立与运行，需要医院行政管理部门、药剂科、医护人员、患者及家属的共同参与和精心协作。管理制度完善科学，医护操作流程合理规范，评价与质量管理体系严谨认真等等，均是患者获得安全有效的癌痛治疗与护理的重要保证。

癌痛；规范化；治疗；示范病房

据世界卫生组织WHO统计，晚期肿瘤病人疼痛发生率高达70%～80%[1]。国际慢性病疼痛协会the National Chronic Pain Qutreach Association认为疼痛远比一个疾病的潜在症状危险。疼痛如果不能有效的解决，不但病人的自尊被剥夺，而且往往会引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高，病情恶化。2002年WHO将疼痛列入“呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态”五大生命指征之一。2011年卫生部办公厅下发关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知，旨在通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高肿瘤规范化诊疗水平，加强麻醉和精神药品临床应用管理，提高肿瘤患者的生存质量。我科自2012年4月召开“创建无痛示范病房启动会”，历经一年多至今，先后经市级、省级专家评审，效果较好，现将开展该项工作的做法报告如下。

1 医院行政部门的重视与支持

成立了切实有效的医院领导小组，成员由分管院长、医务科、护理部、药剂科、麻醉科、肿瘤科等相关科室主任组成。领导小组定期(每3个月1次)对活动开展情况进行检查、督导，发现问题及时整改，不断总结经验，需要多学科会诊时由医务科有效协调、沟通和管理。每次市级、省级评审专家来我科检查工作时，分管院长都高度重视并亲自陪同。

2 临床科室管理流程

2.1 设立科室工作小组成员由科主任、护士长、疼痛医师、疼痛护士、临床药师等12人组成，科主任任组长。工作小组根据癌痛规范化治疗新指南[2]，结合本院实际情况，制定了一系列制度包括疼痛评估机制、个体化治疗机制、知情同意制度、多科会诊制度、癌痛宣教制度、出院随访制度等；编写医护人员癌痛规范化治疗手册和患者宣教手册；每季度组织一次医护培训，并定期考核；培养骨干力量，至山东省章丘市人民医院(卫生部第一批癌痛规范化治疗示范病房之一)学习无痛病房创建经验，参加山东省“癌痛规范化治疗示范病房”项目现场评审交流会、山东省“GPM好病历暨疼痛治疗实践高峰论坛”等，以点带面，提高全体医生、护士对癌痛规范化治疗的认识。每年对全院医务人员进行癌痛相关知识及麻醉药品使用培训至少一次，全面提高医院整体规范化治疗水平。

2.2 按照疼痛评估的四原则，切实落实好对癌症患者的疼痛评估①常规评估：将NRS评分列为所有癌症患者的第五大生命体征，针对癌痛患者，在其入院8 h内要对癌痛进行评估，并详细记录于首次病程记录和入院记录中。工作中我们始终强调“要相信患者的主诉”，评估与记录要客观、真实、准确。②量化评估：常用方法有数字分级法(numerical rating scale，NRS)、面部表情评估法及主诉疼痛程度分级法(verbal rating scale，VRS)[3]。临床上常使用NRS法，但对于老人、儿童以及沟通障碍的患者常使用面部表情评估法。为了取得患者的理解和配合，尽量用通俗易懂的语言向患者及家属讲明床头疼痛评估表的内容和使用方法，让患者对24 h内最轻、最重及通常的疼痛情况进行打分，并记录于“简明疼痛评估量表(BPI)[4]”；嘱咐患者自我评估时，若疼痛评分≥4 h，要及时告知医务人员。③全面评估：要全面采集病史、认真体格检查、掌握疼痛治疗史、是否合并其他疾病以及患者的家庭情况、个人信仰、心理状态与社会因素等。在用药的过程中，要密切观察阿片类止痛药物常见不良反应，如恶心呕吐、便秘、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，并详细记录。④动态评估：科室每日早晨交班时，要求对在院癌痛患者的疼痛评分、爆发痛发作次数及处理情况进行汇报，以便了解该患者前一天的疼痛治疗情况，促使分管医生查房时对治疗效果不好的患者及时调整治疗方案，使其疼痛尽早得到有效控制；医护人员要详细记录每日疼痛评分，对中、重度疼痛患者，增加每日评估次数，根据短效镇痛药物剂型不同每半小时或1 h评估1次，直至NRS评分≤3分。反复评估是调整治疗方案、提高止痛效果、减少药物不良反应的重要手段。

2.3 重视癌痛患者的疼痛护理作为与患者接触最密切、最了解患者不适的群体，护士是疼痛临床治疗效果的重要保证者[5]。首先，有专门的疼痛护理单记录患者疼痛部位、爆发痛发作时间/次数、给予镇痛药物前后评分、长期用药品种及剂量等；此外体温单上也有“疼痛强度”栏，体现了将疼痛作为第五大生命体征每天进行评估。其次，通过定期培训，护士能完全掌握癌痛的评估流程和评估方法，不再像以前那样机械的执行医嘱，而是能完全理解每种药物的治疗目的和用法，并详细告知患者如何正确服药、如何预防不良反应，面对患者的询问可以清楚的作出解释。再次，注重心理护理，多与患者沟通，了解其内心想法，鼓励患者倾述，满足其被尊重的需要，使其自信、自强。

2.4 癌痛宣教有辅佐作用病区内设有专门的宣教室，每2个月组织一次健康宣讲，告知患者及家属止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，鼓励其主动向医护人员描述疼痛程度，多数疼痛可通过药物治疗有效控制，忍痛有害无益，并借此机会让大家互相沟通、讨论，增强治疗信心。除此之外，病区走廊内张贴疼痛规范化治疗宣教专栏，床头贴有“疼痛评估表”，并发放图文并茂的宣传手册，经过多种宣教手段，让患者知道癌痛治疗的重要性，并知道如何评估疼痛强度，从而减少了拒绝按时按量服药的情况，提高了治疗依从性。

2.5 选药与用药必须规范化，重视药物不良反应我们都熟知WHO“三阶梯”治疗原则，但就目前癌痛治疗趋势来看，针对中度癌痛患者，我们逐渐摒弃了弱阿片类药物，直接给予小剂量强阿片类药物处理，取得了较好疗效。我们倡导采用长效阿片类药物口服控制慢性癌痛，必要时配合短效药物或辅助其他精神类药物。严格按滴定流程合理、规范化用药，剂量滴定在2～3 d内完成。用速效吗啡制剂处理爆发痛时，剂量要合理，并观察给药后疼痛缓解程度，必要时重复给药。科室配有麻醉药品专柜，常备速效盐酸吗啡片和硫酸吗啡注射液，解决了癌痛患者出现爆发痛时取药不方便、用药不及时的困难。药品使用时有登记，用后安瓿回收、定点保存，对于芬太尼透皮贴剂，疼痛护士负责按时更换，更换下的贴剂亦要回收。凡应用阿片类止痛药物者，必须常规给予缓泻剂(通便灵胶囊/乳果糖口服液/麻仁润肠丸等)预防便秘。

2.6 临床药师的配合使我们的工作更得心应手为了使癌痛治疗药物的应用更合理、规范化，我院临床药师参与科室晨间交班和早查房，针对如何正确选择药物及剂量、如何处理药物不良反应等，给临床医师提供用药咨询和指导。因为癌痛治疗强调个体化治疗，注意具体细节，临床药师通过参与科室日常查房，不仅可以对不同患者的具体情况有所了解(包括年龄、体质、既往史、用药史、肝肾功能等)，而且还能动态观察患者用药后疼痛的缓解/加重情况，指导用药，共同参与癌痛规范化治疗。Gagnon[6]等指出：临床药师可以给癌痛治疗团队的其他成员提供药理学、药物治疗学、药物不良反应及相互作用等方面的广泛建议，能减轻其他成员所面对的临床压力。

2.7 疼痛门诊亦是规范化治疗的重点门诊设有专门的癌痛患者登记本，详细记录患者的姓名、疾病、疼痛部位及程度、止痛药物种类及剂量、不良反应、联系方式及回访时间、内容等，以便门诊医师更好地掌握患者的情况并为之提供规范化治疗。门诊癌痛患者，尤其是不能亲自就诊取药者，癌痛评估最容易被忽视，为解决此难题，我们制作了“癌痛评估及温馨提醒”小卡片，卡片内容包括：癌痛量化评估表、药物使用方法及不良反应、提醒患者剩余的口服药品、用完的注射剂空瓶及贴剂要回收等等。通过详细解说并发放卡片，使门诊医生在电话随访中或患者家属再次来院取药时，能更直观的了解患者疼痛情况，从而合理、规范化的调整药物剂量。

2.8 出院后的随访不容忽视对癌痛患者(包括出院、门诊)进行定期随访，建立随访登记本，由专人负责随访、记录和保管。随访频率要求出院后1周内完成首次随访，以后1次/周；门诊患者取药后1周内完成随访，1次/周。随访内容包括疼痛部位、性质、程度等，有无爆发痛发作，疼痛加重/减轻的因素、止痛药物使用情况、有无不良反应、对疼痛控制的满意度等等，并及时解答患者疑问，指导用药。

3 取得的效果

3.1 提高了癌痛诊疗水平通过该项活动的开展，转变了医务工作者以往对癌痛不重视的观念，督促医务人员认真学习癌痛相关知识，并理论联系实践，在实践中不断摸索前进、不断总结经验、持续改进，提高了科室乃至全院的癌痛诊疗水平，为广大癌痛患者提供更加规范、更加专业、更加系统的医疗护理服务。

3.2 提高了医护人员的工作效率开展该活动前，科室存在医生和护士之间配合不到位的情况，导致很多工作不断地重复，而有些工作却被疏忽，例如：均对患者花较多时间口头宣教，均把注意力放在按时服药上，却对动态评估、药物剂量的调整、不良反应的处理及随访等工作落实不到位，导致癌痛治疗效果欠佳，患者依从性差。自开展癌痛规范化治疗示范病房活动后，医生和护士各自工作明确、责任明确、流程明确，整个团队犹如一条高速流水生产线，高效率、高质量地工作，增加了科室的凝聚力，也使医患关系更加和谐。

3.3 提高了患者的满意度因为患者的依从性是癌痛规范化治疗持续进行的保证，我们主动向患者及家属提供健康教育、普及癌痛知识，转变了患者既往对癌痛的错误认识，使那些害怕成瘾、担心不良反应的患者解除了疑虑和担忧，提高了其对癌痛治疗的认知度和用药依从性，使其能更好的配合治疗，提高生活质量，从而提高满意度。

3.4 保证医疗质量安全医疗质量与医疗安全息息相关，没有优良的医疗质量，医疗安全就不可能有保障。我们医院通过制定相关规章制度，将疼痛管理纳入医疗质量控制标准，成立专项医疗质量管理小组，定期检查和督导，使癌痛管理和治疗向着规范化方向发展。

4 切身体会

在开展此项活动的临床工作中，我们越来越深刻体会到“癌痛评估是癌痛规范化治疗的关键环节[7]，是规范化治疗的前提和基础”，只有掌握科学的评估方法，才能对患者疼痛进行科学、规范化的诊疗。癌痛规范化治疗示范病房工作的开展，不但有利于患者，也有利于科室癌痛诊疗水平的提高。我们有理由相信，在不远的将来，随着该项活动的全面开展，更多的癌痛患者在与癌症抗争的过程中都能活的更精彩。

[1]Proter LS，Keefe FJ，Lipkus I，et al.Ambivalence over emotional expression in patients withgastrointestinal cancerand their caregivers：Associations with patient pain and quality of life[J].Pain，2005，117(3)：340-348.

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[4]Wang XS，Mendoza TR，Gao SZ，et al.The Chinese version of the Brief Pain Inventory(BPI-C)：its development and use in a study of cancer pain[J].Pain，1996，67(2-3)：407-416.

[5]赵继军，崔静.护士在疼痛管理中的作用[J].中华护理杂志，2009，44(4)：383-384.

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2014-02-17)

1005-619X(2014)06-0572-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.062