跟骨骨折植骨+内固定治疗的选择比较

蔡振宇

【摘要】 目的：探讨比较跟骨骨折临床手术治疗中不同植骨内固定选择的临床效果。方法：选取112例根据Sanders分型方法分为Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，47例Ⅲ型患者采用单纯植骨或单纯内固定治疗，65例采用植骨+内固定治疗，其中Ⅲ型20例，IV型45例。结果：112例均获随访，时间6～8个月。全部骨性愈合，愈合时间14～22周，跟踝关节功能恢复良好。单纯植骨或单纯内固定组：优24例、良15例、中6例、差2例；植骨+内固定组：优29例、良26例、中8例、差2例；总优良率83.93%。结论：根据跟骨骨折Sanders分型，Ⅲ型以上骨折均需植骨或内固定治疗，单纯植骨或单纯内固定治疗适合部分Ⅲ型骨折，植骨+内固定治疗适合Ⅲ型以上骨折尤其是IV型骨折。

【关键词】 跟骨骨折； 骨折内固定术； 关节内骨折； 植骨； 人工骨

Comparison of Bone Graft and Internal Fixation in the Treatment of Calcaneal Fractures/CAI Zhen-yu.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：015-016

【Abstract】 Objective：To study and compare the clinical effect of calcaneus bone internal fixation in the treatment of clinical operation of planting different fracture.Method：112 cases according to Sanders classification method of type Ⅲ above calcaneal fractures were selected，47 cases of type Ⅲ were treated with simple bone graft or internal fixation，65 cases were treated with bone grafting and internal fixation（20 cases of typeⅢ，45 cases of type IV）.Result：112 cases were followed up for 6-8 months，all got bony union in 14-22 weeks with good joint functional recovery.In simple bone graft or internal fixation group，the results were excellent in 24 cases，good in 15 cases，medium in 6 cases，and poor in 2 cases；In bone grafting and internal fixation group，the results were excellent in 29 cases，good in 26 cases，medium in 8 cases，and poor in 2 cases.The total excellent and good rate was 83.93%.Conclusion：According to the Sanders classification for calcaneal fractures，bone graft or internal fixation treatment is suitable for above Sanders Ⅲ，simple bone graft or internal fixation treatment is suitable for Sanders Ⅲ，bone grafting and internal fixation treatment is suitable for above Ⅲ in particular IV.

【Key words】 Calcaneal fractures； Internal fixation of fracture； Intra-articular fracture； Bone graft； Artificial bone

First-authors address：The Medical College of Soochow University，Shanghai Central Hospital of Shanghai Changning District，Shanghai 200336，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.007

跟骨骨折的治疗方法很多，疗效不一，对于是否植骨以及内固定选择缺乏一定的标准。因此，有必要研究各治疗选择的适应证。根据足跟部骨折治疗原则[1]，本科2001年1月-2009年12月根据骨折类型不同选择单纯植骨或内固定以及植骨+内固定治疗方法治疗了112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2001年1月-2009年12月收治的112例Sanders Ⅲ型以上的跟骨骨折患者，其中男67例，女45例，年龄19～68岁。左足54例，右足63例，其中双足5例。骨折按Sanders分型[2]：均选择Ⅲ型以上的，有手术指征的，其中Ⅲ型67例，IV型45例。手术距受伤时间：3 h～7 d。

1.2 治疗方法 根据Sanders分型确定治疗方案，采用腰麻或硬膜外麻醉，大腿中上段缚空气止血带，手术入路采取跟骨外侧延长的Kohler切口，显露跟骨外侧壁及跟距关节，直视下结合C臂X线机透视，复位满意后作内固定（植骨）[3]。

1.2.1 单纯植骨或内固定组 单纯植骨或内固定组47例，其中单纯植骨（人工骨或自体髂骨）固定22例，单纯内固定（空心钉或钢板）25例见图1～2。

图1 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷，跟骨后结节向上抬高

图2 术后2个月侧、轴位X线片

注：外侧支持钢板内固定，B?hler角已恢复接近35°，Gissane角125°，骨折线已模糊，外侧壁未见膨出，跟距关节面完全平整，跟骨后结节已复位

1.2.2 植骨+内固定组 植骨（人工骨或自体髂骨）+内固定（空心钉或钢板）组65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例见图3～4。

图3 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷

图4 植骨+空心钉固定术后4周侧、轴位X线片

注：B?hler角已恢复至25°，Gissane角145°，外侧壁基本平整，跟距关节面基本平整，跟骨后结节已复位

2 结果

112例全部骨性愈合，愈合时间14～22周，平均17周。术后X线复查未发现再骨折，跟距关节面基本恢复平整，B?hler角恢复至25°～35°，Gissane角恢复至120°～145°，跟骨体形态良好，长度、宽度及高度基本恢复。术后X线复查，跟距关节面基本恢复平整，Bohler角基本在25°～35°之间，跟骨外侧壁膨出15例，均为单纯空心钉内固定或植骨病例，在采用外侧支持钢板固定病例中则未发现外侧壁膨出。有伤口感染11例，其中4例为单纯植骨或内固定组，7例为植骨+内固定组，经局部换药和抗感染治疗后痊愈。功能评价采用Maryland足部评分法[4]：单纯植骨或单纯内固定组47例：优24例，良15例，中6例，差2例，优良率82.98%；植骨+内固定组65例：优29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），优良率84.62%；总优良率为83.93%。

3 讨论

3.1 单纯内固定或植骨 对于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本满意，基本达到了手术治疗目的，操作较简单、方法可靠，骨折复位满意，固定牢靠，内植入物的减少降低了术后切口感染及皮肤坏死等并发症的发生率[5]。解剖对位、有效固定支撑、可进行早期功能锻炼，对日后行走负重有重要意义[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明确的内固定或植骨治疗指征。

3.2 植骨+内固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度较压缩移位明显，解剖对位、恢复关节面平整及跟骨高度、可靠坚强内固定+确切支撑，以利于进行早期功能锻炼是治疗的关键[7]。植骨+内固定方法牢固确切，外侧壁膨出问题基本解决，跟距关节面的恢复支撑，X线上B?hler角、Gissane角的恢复维持均得到了满意解决，内植入物的增多使得术后切口感染率有一定的上升，这可以通过手术时机的选择以及手术技巧的提高加以控制[5]。综合来说，植骨+内固定方法适合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处坠伤受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨为内外弓的共同后臂，跟骨是负重骨，其主要作用是负重，在下肢垂直力线中是终末关键环节[9]。跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，恢复关节面平整、纠正跟骨高度、防止外侧壁膨出、早期功能锻炼有利于减少或降低后遗症的发生[10-11]。因此，内固定以及植骨治疗的临床选择尤为重要。正确的治疗选择可以有效地减少或降低严重后遗症的发生，在临床中非常实用。

参考文献

[1]赵磊，王黎明，王钢锐.经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2009，12（3）：298-299.

[2]苏寅，李荣，李杰，等.经皮轴位多重交叉固定治疗粉碎性跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：173-174.

[3]成兵，王洪飞，王中海，等.跟骨关节内移位骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

[5]张君哲，王晓桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手术中防治皮肤坏死的疗效观察[J].中国医学创新杂志，2012，9（22）：93-94.

[6]苗晋军，孔祥涛.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国医学创新杂志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏胜利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切开复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鹏，等.Sanders IV型跟骨骨折治疗体会[J].中国医学创新杂志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小双.跟骨骨折内固定术后并发症分析[J].中国医学创新杂志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韩碧园.手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中外医学研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文编辑：欧丽）

1.2.1 单纯植骨或内固定组 单纯植骨或内固定组47例，其中单纯植骨（人工骨或自体髂骨）固定22例，单纯内固定（空心钉或钢板）25例见图1～2。

图1 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷，跟骨后结节向上抬高

图2 术后2个月侧、轴位X线片

注：外侧支持钢板内固定，B?hler角已恢复接近35°，Gissane角125°，骨折线已模糊，外侧壁未见膨出，跟距关节面完全平整，跟骨后结节已复位

1.2.2 植骨+内固定组 植骨（人工骨或自体髂骨）+内固定（空心钉或钢板）组65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例见图3～4。

图3 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷

图4 植骨+空心钉固定术后4周侧、轴位X线片

注：B?hler角已恢复至25°，Gissane角145°，外侧壁基本平整，跟距关节面基本平整，跟骨后结节已复位

2 结果

112例全部骨性愈合，愈合时间14～22周，平均17周。术后X线复查未发现再骨折，跟距关节面基本恢复平整，B?hler角恢复至25°～35°，Gissane角恢复至120°～145°，跟骨体形态良好，长度、宽度及高度基本恢复。术后X线复查，跟距关节面基本恢复平整，Bohler角基本在25°～35°之间，跟骨外侧壁膨出15例，均为单纯空心钉内固定或植骨病例，在采用外侧支持钢板固定病例中则未发现外侧壁膨出。有伤口感染11例，其中4例为单纯植骨或内固定组，7例为植骨+内固定组，经局部换药和抗感染治疗后痊愈。功能评价采用Maryland足部评分法[4]：单纯植骨或单纯内固定组47例：优24例，良15例，中6例，差2例，优良率82.98%；植骨+内固定组65例：优29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），优良率84.62%；总优良率为83.93%。

3 讨论

3.1 单纯内固定或植骨 对于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本满意，基本达到了手术治疗目的，操作较简单、方法可靠，骨折复位满意，固定牢靠，内植入物的减少降低了术后切口感染及皮肤坏死等并发症的发生率[5]。解剖对位、有效固定支撑、可进行早期功能锻炼，对日后行走负重有重要意义[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明确的内固定或植骨治疗指征。

3.2 植骨+内固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度较压缩移位明显，解剖对位、恢复关节面平整及跟骨高度、可靠坚强内固定+确切支撑，以利于进行早期功能锻炼是治疗的关键[7]。植骨+内固定方法牢固确切，外侧壁膨出问题基本解决，跟距关节面的恢复支撑，X线上B?hler角、Gissane角的恢复维持均得到了满意解决，内植入物的增多使得术后切口感染率有一定的上升，这可以通过手术时机的选择以及手术技巧的提高加以控制[5]。综合来说，植骨+内固定方法适合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处坠伤受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨为内外弓的共同后臂，跟骨是负重骨，其主要作用是负重，在下肢垂直力线中是终末关键环节[9]。跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，恢复关节面平整、纠正跟骨高度、防止外侧壁膨出、早期功能锻炼有利于减少或降低后遗症的发生[10-11]。因此，内固定以及植骨治疗的临床选择尤为重要。正确的治疗选择可以有效地减少或降低严重后遗症的发生，在临床中非常实用。

参考文献

[1]赵磊，王黎明，王钢锐.经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2009，12（3）：298-299.

[2]苏寅，李荣，李杰，等.经皮轴位多重交叉固定治疗粉碎性跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：173-174.

[3]成兵，王洪飞，王中海，等.跟骨关节内移位骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

[5]张君哲，王晓桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手术中防治皮肤坏死的疗效观察[J].中国医学创新杂志，2012，9（22）：93-94.

[6]苗晋军，孔祥涛.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国医学创新杂志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏胜利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切开复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鹏，等.Sanders IV型跟骨骨折治疗体会[J].中国医学创新杂志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小双.跟骨骨折内固定术后并发症分析[J].中国医学创新杂志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韩碧园.手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中外医学研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文编辑：欧丽）

1.2.1 单纯植骨或内固定组 单纯植骨或内固定组47例，其中单纯植骨（人工骨或自体髂骨）固定22例，单纯内固定（空心钉或钢板）25例见图1～2。

图1 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°，Gissane角165°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷，跟骨后结节向上抬高

图2 术后2个月侧、轴位X线片

注：外侧支持钢板内固定，B?hler角已恢复接近35°，Gissane角125°，骨折线已模糊，外侧壁未见膨出，跟距关节面完全平整，跟骨后结节已复位

1.2.2 植骨+内固定组 植骨（人工骨或自体髂骨）+内固定（空心钉或钢板）组65例，其中Ⅲ型20例，IV型45例见图3～4。

图3 术前侧、轴位X线片

注：B?hler角0°～5°，Gissane角165°～170°，外侧壁有膨出，跟距关节面塌陷

图4 植骨+空心钉固定术后4周侧、轴位X线片

注：B?hler角已恢复至25°，Gissane角145°，外侧壁基本平整，跟距关节面基本平整，跟骨后结节已复位

2 结果

112例全部骨性愈合，愈合时间14～22周，平均17周。术后X线复查未发现再骨折，跟距关节面基本恢复平整，B?hler角恢复至25°～35°，Gissane角恢复至120°～145°，跟骨体形态良好，长度、宽度及高度基本恢复。术后X线复查，跟距关节面基本恢复平整，Bohler角基本在25°～35°之间，跟骨外侧壁膨出15例，均为单纯空心钉内固定或植骨病例，在采用外侧支持钢板固定病例中则未发现外侧壁膨出。有伤口感染11例，其中4例为单纯植骨或内固定组，7例为植骨+内固定组，经局部换药和抗感染治疗后痊愈。功能评价采用Maryland足部评分法[4]：单纯植骨或单纯内固定组47例：优24例，良15例，中6例，差2例，优良率82.98%；植骨+内固定组65例：优29例（Ⅲ型12例、IV型17例），良26例（Ⅲ型7例、IV型19例），中8例（Ⅲ型1例、IV型7例），差2例（IV型2例），优良率84.62%；总优良率为83.93%。

3 讨论

3.1 单纯内固定或植骨 对于Sanders Ⅲ型跟骨骨折效果基本满意，基本达到了手术治疗目的，操作较简单、方法可靠，骨折复位满意，固定牢靠，内植入物的减少降低了术后切口感染及皮肤坏死等并发症的发生率[5]。解剖对位、有效固定支撑、可进行早期功能锻炼，对日后行走负重有重要意义[6]。因此，Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折有明确的内固定或植骨治疗指征。

3.2 植骨+内固定 SandersⅣ型跟骨骨折由于粉碎程度较压缩移位明显，解剖对位、恢复关节面平整及跟骨高度、可靠坚强内固定+确切支撑，以利于进行早期功能锻炼是治疗的关键[7]。植骨+内固定方法牢固确切，外侧壁膨出问题基本解决，跟距关节面的恢复支撑，X线上B?hler角、Gissane角的恢复维持均得到了满意解决，内植入物的增多使得术后切口感染率有一定的上升，这可以通过手术时机的选择以及手术技巧的提高加以控制[5]。综合来说，植骨+内固定方法适合Sanders Ⅲ型以上跟骨骨折尤其是Sanders Ⅳ型跟骨骨折[8]。

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%，多由高处坠伤受垂直暴力所致。在足部解剖中，跟骨为内外弓的共同后臂，跟骨是负重骨，其主要作用是负重，在下肢垂直力线中是终末关键环节[9]。跟骨骨折主要后遗症为畸形愈合及行走痛，恢复关节面平整、纠正跟骨高度、防止外侧壁膨出、早期功能锻炼有利于减少或降低后遗症的发生[10-11]。因此，内固定以及植骨治疗的临床选择尤为重要。正确的治疗选择可以有效地减少或降低严重后遗症的发生，在临床中非常实用。

参考文献

[1]赵磊，王黎明，王钢锐.经皮微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折[J].临床骨科杂志，2009，12（3）：298-299.

[2]苏寅，李荣，李杰，等.经皮轴位多重交叉固定治疗粉碎性跟骨关节内骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：173-174.

[3]成兵，王洪飞，王中海，等.跟骨关节内移位骨折的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2009，24（9）：825-826.

[4]Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Ciln Orthop Result Res，1993，11（290）：87-95.

[5]张君哲，王晓桐，杜海山，等.SandersⅢ型跟骨骨折手术中防治皮肤坏死的疗效观察[J].中国医学创新杂志，2012，9（22）：93-94.

[6]苗晋军，孔祥涛.跟骨关节内骨折的手术治疗[J].中国医学创新杂志，2013，10（4）：123-124.

[7]夏胜利，王子平，王秀全，等.跟骨骨折切开复位内固定术后疗效及切口并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（10）：825-827.

[8]徐衍斌，初海坤，初海鹏，等.Sanders IV型跟骨骨折治疗体会[J].中国医学创新杂志，2012，9（11）：37-39.

[9]李小双.跟骨骨折内固定术后并发症分析[J].中国医学创新杂志，2012，9（18）：134-135.

[10]梁鼎天，韩碧园.手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中外医学研究，2011，9（17）：3-4.

[11]徐迎军，郑军卯.29例跟骨骨折的手术治疗[J].中国医学创新，2010，7（22）：137-138.

（收稿日期：2013-10-25） （本文编辑：欧丽）