小儿嵌顿性腹股沟疝手法复位的影响因素研究

黄永，张冬

（江苏省泗洪儿童医院，江苏 泗洪 223900 E-mail：hy7973＠163.com）

小儿嵌顿性腹股沟疝是小儿外科常见急腹症之一，嵌顿物大多为小肠，少部分为回盲部［1］，如不及时处理，可引起肠缺血、坏死及穿孔，严重威协患儿生命安全。我院2003年8月～2013年8月，共采用适度镇静或复合麻醉为核心的手法复位治疗1 058例，复位成功1 009例，效果满意。现将资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1 109例嵌顿性腹股沟疝的患儿，男1 050例，女59例，年龄（1.1±0.3）岁，其中＜1个月3例，1～3个月51例，3个月～1岁669例，1～3岁372例，＞3岁14例，其中嵌顿时间＜6h817例，6～12h191例，12～24h55例，＞24h46例。

1.2 手法复位适应证 ①全身情况好、尿量正常，无发热，毛细血管再充盈时间＜3s、血CRP 正常。②腹软、无腹胀，无压痛、无肌紧张，无血便等情况。③阴囊包块皮肤色泽正常，触痛轻，疝块局部张力小，局部皮肤无红肿及皮温升高者［2］。④超声检查无肠壁增厚、肠道血流正常［3-4］。

1.3 手法复位的禁忌证 ①呕吐频繁伴有脱水、发热中毒症状者。②有腹膜炎体征或有便血者。③反复多次复位失败者。④阴囊包块皮肤红肿、温度升高，触痛明显。⑤超声检查提示肠道血流异常，肠壁增厚；血CRP升高；毛细血管再充盈时间＞3s。

1.4 手法复位的方法 ①常规予以5%水合氯醛1ml／kg灌肠，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）维持静滴直至患儿进入深睡眠后开始复位；复位时术者立于患儿右侧，左手固定外环口疝囊并按摩以减轻外环口水肿，右手四指分开并握住包块底部沿腹股沟管方向持续均匀用力挤压复位，吸气时维持，呼气时加压，反复多次进行，直至疝内容物全部回纳。②如复位未能成功，属难复性疝，而予收住院积极术前准备后，进手术室由麻醉师静脉注射氯胺酮2mg／kg，患儿安静后给予骶管穿刺，成功后注入1%利多卡因6～8 mg／kg，平卧于手术台上，再次尝试手法复位，不成功者即转手术治疗。③复位时忌用骤然暴力，以免损伤肠管［4］；同时避免直接向下压迫包块，导致肿块变形，压力分散，难以复位。④复位成功后留院观察24h，注意有无腹胀、腹痛及腹膜炎体征，有无血便等情况。并常规摄腹部立位片，动态复查腹部超声防止肠穿孔漏诊可能。

1.5 分组方法 1 109例患儿中符合手法复位适应证的1 058例，其中手法复位后失败行手术治疗49例为治疗组，不符合手法复位适应证而强行手法复位并最终手术治疗的51例为对照组。符合手法复位适应证的1 058 例中嵌顿时间＜6h 为A组，6～12h为B组，12～24h为C组，＞24h为D 组。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析数据，计数资料间两组资料的比较采用χ2检验，多组资料间采用行×列表资料的χ2检验；计量资料两组资料间的比较采用t 检验，多组资料间比较采用方差分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组与对照组术后并发症以及平均住院日的比较 1 058例符合手法复位适应证的嵌顿性腹股沟疝患儿中手法复位成功1 009例（成功率95.37%），复位失败后手术49例，发生手术后并发症7例（14.29%），不符合手法复位的适应证而强行手法复位并最终手术治疗的51例为对照组发生手术后并发症19例（37.26%），两组患儿术后并发症的发生率，以及术后平均住院日，差异有统计学意义（P ＜0.01），见表1。

表1 两组手术后并发症发生率以及平均住院日的比较

2.2 不同时间手法复位患儿治疗后结果的比较 符合手法复位适应证的患儿在不同时间进行手法复位，复位的成功率，复位后并发症的发生率，手术后并发症的发生率，平均住院时间组间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

表2 不同时间手法复位的患儿治疗结果的比较

3 讨论

小儿嵌顿性腹股沟疝是小儿外科常见急腹症，嵌顿物最常见为小肠，如不及时处理，可引起肠坏死、肠穿孔等严重的后果［5］，必须急诊手术。但急诊手术存在麻醉风险加高、手术创伤大，住院时间长、术后复发率及睾丸萎缩发生率均较择期手术高［6］。因此，对于大部分嵌顿性腹股沟疝患儿，行手法复位后择期手术是最佳选择。

以往观点均认为嵌顿时间长短是能否手法复位的决定因素，但有部分患儿虽嵌顿时间＞12h，往往麻醉后包块常自行回纳，而不得不暂停手术；表明复合麻醉下腹肌松弛，内环口紧张度下降对复位的成功率亦有重要影响。我们通过对近10年1 100余例小儿嵌顿性腹股沟疝手法复位的临床研究认为，嵌顿性腹股沟疝是否可行手法复位与嵌顿的时间以及疝环的松紧密切相关，而通过高频超声检查对嵌顿肠道或其它组织血流改变以及水肿具有较高的敏感性［7］，来判断内环口松紧度。对于符合手法复位适应证而通过高频超声检查内环口紧张度不明显的患儿，通过常规予以5%水合氯醛1ml／kg灌肠，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）维持静滴直至患儿进入深睡眠后开始复位较易成功；对于符合手法复位适应证，但通过高频超声检查内环口明显紧缩，估计难以复位成功的患儿或通过常规予以5%水合氯醛1ml／kg灌肠，或咪唑安定1～3μg／（kg·min）维持静滴，直至患儿进入深睡眠复位未成功者，可予收住院积极术前准备，在静脉麻醉辅以骶管阻滞麻醉下［8］，可产生良好的镇痛，有效抑制肠管嵌压引起的伤害性刺激，同时也是最重要的就是产生腹肌肌松作用同时伴内环口紧张度下降，部分包块可自行回纳消失，不能自行回纳的试行手法复位绝大部分可复位成功，复位失败则立即转手术治疗。

通过本文分析总结，对于小儿嵌顿性腹股沟疝，手法复位的影响因素中，嵌顿时间仍是首要因素，本文中虽然有101 例＞12h，复位成功96例，是因为在排除时间条件外同时符合手法复位适应证剩余条件的，方才给予手法复位；而不是为了手法复位而无原则的复位。另一重要影响因素就是内环口的松紧度，经彩色多普勒超声检查可判断疝内容物血供有无异常；如彩色多普勒超声检查疝内容物血供无异常，既使嵌顿时间＞12h，仍可试行手法复位；反之，则应放弃手法复位。而对于女孩，如经彩色多普勒超声检查证实疝内容物为卵巢或输卵管者，则尽可能放弃手法复位改行手术治疗；新生儿嵌顿疝，更应持谨慎态度而适当放宽手术指征。所以在严格掌握适应证的前提下，辅以适度镇静或复合麻醉的手法复位方法，它是一种安全、有效、简捷的治疗手段，为减少并避免手术并发症，减少医疗风险提供了一条捷径，值得在基层医院推广［9］。

［1］ 韦勇杰，归奕飞.小儿左腹股沟斜疝回盲部嵌顿22 例诊治体会［J］.右江民 族 医 学院学报，2006，28（6）：1006-1007.

［2］ 黄启荣，吴本华.手法复位治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝［J］.实用临床医学，2009，10（9）：78-79，84.

［3］ 刘清华，李彬.高频超声对儿童过敏性紫癜肠道损害的诊断价值［J］.医学理论与实践，2013，26（2）：220-221.

［4］ 闵松林，李承宁，蔡娟，等.300例婴幼儿腹股沟嵌顿疝手法复位体会［J］.中国当代医药，2012，19（31）：23-24.

［5］ 艾力合达尔·乌拉孜汗，赵雪峰.小儿嵌顿性腹股沟斜疝的诊断与治疗［J］.临床医学，2011，31（6）：67.

［6］ 廖文棠，周迪刚，胡栋，等.28例新生儿腹股沟嵌顿疝受压睾丸的处理体会［J］.中华医学杂志，2008，32（4）：276.

［7］ 吴斌，殷艳.高频彩色多普勒超声对于嵌顿性腹外疝的诊断体会［J］.南通大学 学报：医学版，2013，33（4）：329-331.

［8］ 张冬，黄永.复合麻醉下空气灌肠治疗难复型肠套叠［J］.临床小儿外科杂志，2012，11（5）：393-394.

［9］ 陆锦滢.小儿腹股沟斜疝嵌顿手法复位163 例临床分析［J］.右江民族医学院学报，2013，35（6）：814-815.