噻托溴铵与沙美特罗／氟替卡松联合治疗慢性阻塞性肺疾病的临床疗效及院内感染情况分析①

谭继玲，夏庆弟，刘兰芳

（重庆市璧山县人民医院，重庆 璧山 402760 E-mail：tanjilingbi＠126.com）

璧山县是渝西地区以农村人口为主的县，由于吸烟、工业发展、大气污染、工作和生活环境较差、人口老龄化及其他因素，璧山县人民医院近3年统计，呼吸系统疾病年门诊量达17 000余人次，而慢性阻塞性肺疾病（COPD）占30%左右，呼吸系统疾病年住院人次达1 800余人次，COPD 约占23.3%，位居呼吸系统疾病之首，璧山县人民医院是国家推广《COPD 规范化治疗技术》重点示范基地。目前，对于COPD 的规范化治疗，支气管扩张药仍起主要作用，因此本研究通过对肺功能的分析来探讨联合用药对COPD 患者的临床疗效，并同时分析其院内感染情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院2011年4月～2012年10月就诊的64例COPD 患者为研究对象。入选标准为符合相对稳定中重度COPD 诊断标准；沙丁胺醇支气管扩张试验阴性；年龄≥50岁；吸烟指数≥10包／年；患者知情同意，依从性好，能正确吸入研究用药且能配合完成相关试验操作。排出标准：患有支气管哮喘者；有肺切除术病史者；对吸入药物（如抗胆碱能药物等）成分过敏者；患者在筛选前1个月内参加其他临床研究（或仍在上一个研究药物的6个半衰期内）者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 采用完全随机方法将64例患者分为单药组和联合组，每组各32例。两组患者年龄、性别、病程、体重、吸烟量、COPD 分级比较差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2 治疗方法 患者入院后均给予常规止咳、化痰、平喘、抗感染以及吸氧等对症治疗。单药组给予沙美特罗替卡松干粉剂（沙美特罗／氟替卡松，葛兰素史克公司，50／250μg，bid，早、晚各1次吸入）治疗。联合组同时给予噻托溴铵（江苏正大天晴药业有限公司，18μg，qd，睡前吸入）及沙美特罗替卡松干粉剂（剂量及方法同上）治疗。出院后患者仍继续使用上述药物，共随访观察1年。

1.3 观察检测指标 肺功能测定：采用比利时麦迪公司的肺功能仪，分别于治疗前、治疗后3、6、12 个月测定患者的第1s用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及深吸气量（IC）。院内感染菌群测定：清晨生理盐水漱口3 次后深咳痰，取第二口痰标本立即送细菌室进行处理，病原菌鉴定方法用API系统鉴定。标准：①连续2d以上晨痰细菌培养均为同一优势菌；②一次咳痰标本中细菌浓度≥107cfu／ml。所分离出的细菌采用K-B药敏纸片法，按2000年美国临床实验室标准化委员会标准判断结果，最低抑菌浓度采用琼脂二倍稀释法。同一患者连续2次以上痰培养结果一致，计1份结果，若结果不一致按不同份计，住院期间再次感染者按2份计。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理和分析。计量资料以（±s）表示，两组计量资料的比较采用t 检验，治疗前后的比较采用配对t检验，不同时间点计量资料的比较采用重复测量的方差分析，计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能比较 治疗前两组患者肺功能比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组患者各时期肺功能指标均较治疗前有明显升高（P ＜0.05）；治疗后联合用药组FEV1、FVC、IC均显著高于同时期单药治疗组（P ＜0.05）；而每组药物治疗后3个月、6个月、12 个月的差异却无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.2 院内感染情况分析 住院期间，发生院内感染7例，其中单药组5例，联合组2例，共分离出21株病原菌。分别为铜绿假单胞菌6株、葡萄球菌3株、G＋杆菌2株；木糖氧化产检杆菌2株；鲍曼不动杆菌1株；白色念珠菌1株；大肠埃希氏菌1株；洋葱假单胞菌1株，聚团肠杆菌1株；嗜麦芽黄单胞菌1株；粘质沙雷氏菌1株，以及G-球菌1株。

2.3 安全性分析 联合组出现窦性心动过速1例；单药组出现血碱性磷酸酶升高1例，窦性心动过速1例。两组患者均无因不良反应而提前终止研究者。

表2 两组治疗前后FEV1、FVC、IC的变化 （±s，L）

表2 两组治疗前后FEV1、FVC、IC的变化 （±s，L）

注：a表示与治疗前比较，P ＜0.05

指标 治疗前3个月6个月12个月FEV1 单药组0.98±0.12 1.15±0.11a 1.14±0.09a 1.12±0.12a 联合组1.00±0.11 1.32±0.09a 1.33±0.08a 1.31±0.10a t 0.70 6.77 8.93 6.88 P 0.49＜0.001＜0.001＜0.001 FVC 单药组2.12±0.08 2.39±0.07a 2.36±0.05a 2.33±0.08a 联合组2.14±0.10 2.59±0.09a 2.61±0.08a 2.59±0.07a t 0.88 9.92 14.99 13.84 P 0.38＜0.001＜0.001＜0.001 IC 单药组1.38±0.06 1.60±0.04a 1.61±0.08a 1.59±0.08a 联合组1.40±0.05 1.89±0.11a 1.91±0.10a 1.92±0.08a t 1.45 14.02 13.25 16.50 P 0.15＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

COPD 是一种不完全可逆气流受限的呼吸系统常见疾病，目前对于COPD 的治疗仅限于缓解症状、减少相应并发症以及提高患者的生活质量。支气管舒张剂是控制COPD 症状的主要治疗措施。国内外均推荐根据COPD 不同的分期及分组采用不同的治疗方案［1-3］。

沙美特罗替卡松是糖皮质激素与长效β2 受体激动剂的干粉混合吸入剂，沙美特罗能明显扩张支气管，同时也能抵制中性粒细胞聚集和活化进而发挥抗炎作用；糖皮质激素具有强大的抗炎活性，两者的协同效应决定了两者在治疗方面的互补作用。本文结果显示，单用沙美特罗替卡松治疗后，患者肺功能明显改善，且能维持在相对稳定水平。噻托溴铵是一种长效抗胆碱药物，通过与支气管平滑肌上的M 受体结合发挥竞争性拮抗作用，研究证实噻托溴铵能有效扩张支气管，同时也能抗炎症细胞、成纤维细胞浸润，减轻气道黏液分泌，减慢肺功能恶化和减轻患者的症状，并延缓和减少急性发作，降低COPD 病死率，提高患者生活质量［4-6］。本文联合应用了上述两种药物治疗COPD 患者，结果显示联合组肺功能改善情况优于对照组，且改善作用在治疗12个月后仍然保持。有研究［7］也证实联合用药同样优于单用噻托溴铵组。因此，联合应用噻托溴铵与沙美特罗替卡松是治疗COPD 患者的一种理想选择。

COPD 患者大多数为老年人，常合并有其他基础疾病，因此免疫力相对低下，较易发生院内感染。本文细菌培养结果显示院内感染以革兰阴性杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌最多见，与相关文献［8-9］报道是符合的。

综上所述，采用噻托溴铵与沙美特罗替卡松联合用药治疗COPD的效果较单纯用药效果好，能显著改善患者的肺功能状况，减少院内感染的发生并提高患者的生活质量。

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