纵切横缝加原位内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂的疗效观察

麦昌文

（广东省佛山市顺德区第一人民医院附属陈村医院普外科，广东 佛山 523800 E－mail：1328249368＠qq.com）

陈旧性肛裂是由多种原因造成的齿状线下肛管皮肤层裂伤，各种原因致迁延不愈然后形成的慢性溃疡，可伴有哨兵痔形成及肛乳头肥大，是临床中常见的肛周疾病之一。急性肛裂一般可通过坐浴及软便润便来治疗；陈旧性肛裂则主要是以手术治疗为主。目前治疗陈旧性肛裂手术方法较多，如肛裂切除术、肛裂侧方括约肌切断术，治愈率较高，但术后存在切口感染、切口愈合慢等问题。我院自2012年10月起采用纵切横缝加原位内括约肌切断术治疗陈旧性肛裂25 例，并对其疗效跟踪观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》，我院于2012年10月～2013年10月共收治陈旧性肛裂患者50 例，男23 例，女27例，年龄18～58岁，平均（34.2±6.6）岁，病程6～36个月，平均（17.6±9）个月。后正中裂33 例，前正中裂12例，前后正中并存裂5例，伴肛乳头肥大20例，伴哨兵痔44例。将患者随机分为观察组和对照组，每组25 例，对照组实施肛裂切除术，观察组实施纵切横缝加原位内括约肌切断术。两组患者在性别、年龄、术前病程差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理 术前检查三大常规、凝血功能、肝肾功能及心电图。常规肠道清洁准备，麻醉采用骶麻或硬外麻，麻醉满意后转为折刀位，消毒肛周皮肤及肛管直肠。

1.2.2 对照组 适当扩肛，插入肛门半窥镜，观察肛裂位置，对肛裂取棱形切口，切除全部哨兵痔、肥大的肛乳头、肛裂及四周和深部瘢痕组织直至暴露肛管括约肌，垂直切断部分外括约肌皮下部或部分内括约肌，创面不缝合以方便引流。

1.2.3 观察组 适当扩肛，插入肛门半窥镜，观察肛裂位置，用皮钳牵引肛裂两侧拉开，用电刀沿肛裂取“V”形切口，向上延续至肛管黏膜。彻底切除溃疡面瘢痕组织、哨兵痔及肥大的肛乳头。在括约肌间沟处以小弯钝性分离内括约肌下缘，游离至齿状线水平，用血管钳撑开内括约肌，以电刀切断游离内括约肌，彻底止血。原位切断内括约肌后，游离创口下端皮瓣，再把皮瓣与创口上端黏膜横状缝合将创面闭合，注意缝合紧密不留空隙，以防感染。

1.2.4 术后处理 术后6h进流质饮食，选择适当、足量的抗生素静滴3～5d预防感染，术后保持大便通畅，排粪后高锰酸钾溶液坐浴、常规换药。

1.3 观察指标 比较两组患者术后切口疼痛、切口愈合时间及切口感染情况等。对患者进行至少6 个月的随访，观察患者恢复及复发情况等。疼痛评估标准：0级：无痛；Ⅰ级：疼痛轻微可忍受，无需应用止痛药物，不影响睡眠；Ⅱ级：疼痛较重，口服止痛药能缓解，轻微影响睡眠；Ⅲ级：疼痛明显，严重影响睡眠，口服止痛药物效果差，需肌注止痛药方可缓解。

1.4 疗效评定 采用国家中医药管理局1994 年制定的《肛裂疗效评定标准》评估疗效。治愈：症状完全消失，伤口愈合好，排便通畅，肛门功能正常，无任何并发症发生；好转：症状改善，伤口缩小，无明显并发症；无效：患者伤口未愈合，存在不同程度肛门失禁，症状无明显改善。总有效率＝（治愈例数＋好转例数）／总例数×100%。

1.5 统计学方法 所得资料均采用SPSS 17.0 统计软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，有序等级资料的组间比较采用秩和检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 术后经过半年随访，观察组治愈22 例（88.00%），好转3例（12.00%），总有效率为100.00%；对照组治 愈21 例（84.00%），好 转4 例（16.00%），总 有 效 率 为100.00%。两组间临床疗效比较差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较 （n，%）

2.2 两组患者围手术期指标比较 表2显示观察组患者术后疼痛明显轻于对照组，切口愈合时间明显缩短（P ＜0.05）。切口感染并发症发生率差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.3 两组术后随访情况 术后随访两组患者6个月，均无肛门失禁发生，控制排便功能良好。观察组没有肛门黏膜外翻并发症发生。

表2 两组患者围手术期指标比较

3 讨论

肛裂是肛门三大常见疾病之一，发生率仅次于痔、肛瘘。其主要临床表现是与排便相关的周期性痉挛性的肛门疼痛，并伴少量肛门出血。目前对肛裂的主要病因及具体发生机制还未完全清楚，其常发生于截石位6点及12点，发生的原因可能与此处的生物力学特点和血液供应有关系。另外，内括约肌痉挛在肛裂的形成和临床症状加重中扮演着重要的角色，几乎所有的肛裂，都与肛管高张力、内括约肌痉挛相伴而生。很多学者认为，内括约肌痉挛是肛裂的原因，而不是肛裂的后果［1］。因此，解除内括约肌痉挛，完全缓解肛管的高张力是肛裂治愈的基础。目前很多治疗肛裂的手术方法都是在肛门内括约肌切断术基础上衍生而来的。

肛裂切除术是Gabriel于1984年提出，其在切除病灶组织基础上加予切断外括约肌皮下部或部分内括约肌，有效地缓解了肛管高张力，从而达到治愈肛裂的目的。但术后肛门疼痛，创面愈合慢是其缺点［2］。我院采用的纵切横缝加原位内括约肌切断术是在其基础上游离下缘皮瓣进行横状缝合，避免创面暴露，减轻术后肛门疼痛，加快创面愈合。对于伴有肛管狭窄的肛裂，更是有效解除狭窄。从表2 数据看，观察组术后肛门疼痛及创面愈合明显优于对照组，而术后切口感染、脓肿形成的概率并没有因为创面缝合而较单纯肛裂切除术高。

目前肛裂纵切横缝术在临床上应用较多，有报道该术式易造成肛管黏膜外翻，黏液分泌较多等并发症发生［3］。但从本院研究数据看，并没有发现肛管黏膜外翻等并发症。避免此并发症关键在于：①病例的选择，尽量选择较小的肛裂（肛裂的症状与病灶大小并没有明显相关），纵切口勿过长，以免拉拢困难造成肛管黏膜外翻；②下端皮瓣游离要充分，避免吻合口张力过高。若术中发现吻合处张力过高，最好不要选择纵切横缝术，以避免肛管黏膜外翻。

总的来说，肛裂纵切横缝加原位内括约肌切断术是合乎外科原则的手术方式，不留创面，愈合快，有效地防止肛门狭窄，使肛裂治疗更加微创化，值得推广。

［1］ 张东铭.肛裂的现代概念［J］.中国肛肠病杂志，2001，21（9）：29－31.

［2］ 梁学敏，简丽丝，林爽.不同术式治疗肛裂184 例临床分析［J］.实用医学杂志，2012，28（13）：2244－2245.

［3］ 李辉斌，孙摇晖，钱海华.肛裂治疗进展［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（33）：3754－3755.