品管圈在提高儿童静脉穿刺成功率中的应用

□徐鸟燕XU Niao-yan 张黎娜ZHANG Li-na

品管圈是由日本石川专馨博士于1962年所创[1]。品管圈（quality control circle，QCC）指同一工作场所的人员(5-12人)为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队（圈），然后团队成员分工合作，应用品质管理（QC）方法，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标。近年来，由于小儿静脉留置针技术避免了反复静脉穿刺，在临床上得到了广泛的应用。为了进一步减少小儿的痛苦，我科从2013年7月起，针对“提高留置针静脉穿刺一次性成功率”开展了品管圈活动。众所周知，留置针静脉穿刺一次性成功率强调的是“一针见血”，提高一次性成功率可以减少患儿因反复穿刺而造成静脉损伤、感染和不必要的痛苦，可以提高患儿及家属对护理工作的满意度，有效保障治疗效果。经过几个月的实践，我们获得了较为满意的效果，现总结如下。

资料与方法

1.一般资料。收集我科儿科病房2012年8月1日-31日留置针静脉穿刺的住院患儿定为开展前组，2013年2月1日-28日留置针静脉穿刺的住院患儿定为开展后组，对开展品管圈活动前后一次性成功率进行比较分析。

2.方法

2.1 成立QCC小组。小组成员共11人，护士长担任辅导员，品管圈圈长1名，圈员包括2名主管护师，5名护师，1名护士，1名护工阿姨。圈名定为“芽芽圈”。通过头脑风暴确定活动主题为“提高留置针静脉穿刺一次性成功率”。

2.2 现况把握。圈员查阅相关的文献[2]自制查检表，通过查检表调查科室护理人员的留置针静脉穿刺一次性成功率的情况。共统计了2012年8月1日-31日留置针静脉穿刺次数为464次，其中一次性成功次数为321次，从而计算出留置针静脉穿刺一次性成功率为69.18%（321/464），失败次数中护士因素为98次，患儿因素为33次，环境因素为7次，其他因素为5次。见图1。从柏拉图中可以看出：护士因素、患儿因素、环境因素、其他因素均是造成患儿穿刺失败的原因。根据80/20法则，同时结合圈能力，我们决定将护士因素、患儿因素所占的91.61%作为本期活动的改善重点。

2.3 目标设定。目标值＝现况值+（1-现况值）×改善重点×圈能力。对于圈能力，则结合圈员工作年资、学历、主题改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈经验值，客观得出圈能力为64.27%，故本次活动的一次性成功率为87.39%。

2.4 解析。目标设定后，圈员再次审核了留置针静脉穿刺的流程，对留置针静脉穿刺一次性失败的原因从护士因素、患儿因素进行了原因分析，并通过鱼骨图的绘制选出主要的原因。（1）退针太多，送管失误；（2）患儿合作性差；（3）判断失误，未戳到血管；（4）护士心理压力大；（5）进针太深，戳破血管；（6）可选择静脉少；（7）患儿年龄小，血管细小；（8）穿刺经验不足。

经过真因验证，我们对2012年9月15日-30日患儿静脉穿刺进行了统计，共收集257次穿刺，其中失败77次，对其进行原因分析，共有112个因素所造成。见图2。

根据80/20法则，我们将退针太多，送管失误；患儿合作性差；判断失误，未戳到血管；护士心理压力大；进针过深，戳破血管这五项所占的73.97%作为影响静脉穿刺一次性成功的真因。

2.5 对策拟定。全体圈员针对5个真因利用头脑风暴法提出很多对策，按照可行性、经济性、实效性指标评价选出针对性最明显、执行性最强，有一定创新并具有长期可操作的对策。（1）通过各种途径进行学习与培训，提高静脉穿刺技术；（2）建立专门静脉穿刺小组；（3）加强对新入科护士静脉穿刺培训；（4）加强对患儿的心理干预[2]，使患儿更加合作；（5）缓解护士的生活压力和工作压力。

2.6 对策实施与检讨。拟定上述5个对策后，由相应的圈员负责实施、监督，对静脉穿刺技术进行量化，确认每一个对策的有效性，对效果不明显的对策要及时检讨，及时调整对策的内容和实施细节。

2.6 .1 通过阅读相关静脉穿刺的护理文献[2，3]，参加各种途径学习与培训，我们制定了特殊情况患儿的穿刺方法。（1）肥胖患儿静脉较深不显露，比较固定不滑动，要看准走向及深浅，用消毒手指触摸到血管并固定，随之从其侧旁以30°-45°快速进针。（2）水肿患儿按静脉走行的解剖部位用手指压迫局部，可不扎止血带，将过多的组织液驱散至血管旁的皮下组织，使静脉显露后立即消毒皮肤并快速穿刺。（3）休克与脱水患儿四肢静脉可在静脉近心端扎紧止血带，再沿静脉回流的方向缓慢推压血液或用指腹轻轻拍打局部；头部静脉可用大拇指按压静脉的近心端阻断静脉回流，使局部静脉暂时充盈显露后立即穿刺。四肢及头部静脉如果难以显露，可选用胸腹壁静脉穿刺。由于小儿以腹式呼吸为主，应掌握进针时机，可在患儿吸气时进针，进针后稍作停顿，待患儿再次吸气时进人血管。（4）活动度大的静脉应固定血管上下端，在血管上方以30°直接刺入皮下及血管，见回血后针头稍挑起顺血管走行再进针少许，送管即可。（5)不合作患儿通过各种方法都无法使患儿配合，在家长的同意下，由2名护士协作穿刺，1人固定穿刺部位，另1人找准血管进行静脉留置针穿刺，相互配合直到妥善固定好。通过理论知识、视频操作的学习，全科护士进一步掌握了留置针穿刺的操作，同时对她们进行留置针操作技能的考核，针对每位护士的薄弱环节进行一对一指导，全面提升每位护士留置针静脉操作的一次性成功率。

2.6 .2 建立专门静脉穿刺小组。（1）设立组长2名，由责任组长担当，组员4-5名。由组长针对组员薄弱环节进行指导。（2）由静脉穿刺小组组长负责每日静脉穿刺输液。（3）由每个组员负责临床输液的各项工作。组成一梯队，穿刺时如把握不大，可让责任组长在一旁协助指导。穿刺时如完全没有把握，由责任组长穿刺，自己在一旁协助并学习，完成后由组长进行现场经验传授。（4）每天确保一位静脉穿刺小组组长上班。

2.6 .3 加强对新入科护士静脉穿刺技术的培训。科室内还没有对新入科护士静脉穿刺整体培训计划表，所以制定了相应的新进人员及两年内护士的培训计划。（1）制定相应的理论培训的课件，由带教老师进行培训并考核，90分为及格。由主管护士进行留置针静脉穿刺的操作示教，并进行考核，90分为及格。（2）由带教老师现场实战静脉穿刺操作，由新进护士进行协助，共完成协助次数达30次以上，前两者成绩均及格才能进行实际操作。（3）第一年完成静脉穿刺50次，可由带教老师协助指导。（4）入科2年内护士考核。护士长不定期进行静脉穿刺操作的实战考核。每年独立完成静脉穿刺例数100次，并做好失败原因分析，由带教老师负责分析及改进。

2.6 .4 加强对患儿的心理干预[4]，使患儿更加合作。（1）针对1-2岁的患儿。通过改变处置室里的环境，吸引患儿的注意力，消除或减弱其在精神或情绪上的不安。在征得家长同意后，不合作者可由护士或护工阿姨进行协助。（2）针对学龄前患儿。进行情绪干预：对于极度害怕打针、哭闹强烈的患儿，介绍配合好的患儿，让他们起榜样表率作用。进行认知干预：针对大朋友在穿刺前，详细介绍穿刺的方法及目的，针对小朋友可以尊重其对打针部位的选择，改变其想法和观念。进行行为干预：在穿刺过程中给予口头鼓励或奖励五角星和小红苹果贴纸等。（3）针对学龄患儿。向有绘画才艺的小朋友们介绍我们的橱窗，对其绘画进行展示，进一步拉近彼此之间的距离。

2.6 .5 缓解护士的生活压力和工作压力。在医患关系如此紧张的时期，由于儿科静脉穿刺的特殊性，护士压力更大。为缓解护士的生活和工作压力，我们制定以下措施。（1）经常组织科内活动，如K歌、爬山、逛街等，缓解护士的生活和工作压力。（2）弹性排班及人性化管理。每日确保一名责任组长以及中夜班新老搭配。（3）对值班室进行美化，营造轻松环境。下班后护士们可聚集在一起进行交流、洗澡，并进行正面引导，释放心理压力。

结果

1.有形成果。通过查检表收集了2012年8月1日-31日留置针静脉穿刺403次，一次性成功357次，失败46次，失败次数中护士因素占了28次，患儿因素占了9次，环境因素占了5次，其他因素占了4次，见图3。

对比改善前后柏拉图可看出护士因素、患儿因素均有明显下降。按照80/20法则护士因素、患儿因素仍为改善内容，需持续不断的进行改善。

表1 穿刺改善前、中、后成功率比较

目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=106.53%

进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=28.04%

2.无形成果。由11名圈员从改善前和改善后不同时期对积极性、责任感、解决问题的能力、成就感、沟通配合、品管方法等方面进行自我评价，可以发现每位圈员在各个方面都呈正向发展，尤其是新进圈员和护工阿姨，通过大家的努力，成就感这项提升最大，见图4。

3.从2012年8月的经济效益数据看，静脉穿刺成功率由改善前的69.18%提高到改善后的88.58%，提高了19.4%；2013年2月的静脉穿刺数为403次，留置针为19元/枚，估算每位护士静脉穿刺一次时间为10分钟。经济效益=19元×403×19.4%=1485.5元×12月=17826元/年，为科室一年节约了17826元，时间效益=10分钟×403×19.4%=781.82分钟×12月=9381.84分/年，真正做到了将时间还给患儿。

4.标准化。将卓有成效的对策列入科室护理管理制度里，将新护士培训计划表列入新护士培训计划中，相关的理论知识及课件分享给同院有儿科患者的科室。

讨论

通过品管圈活动，提高了留置针静脉穿刺一次性成功率，提高了患儿及家长的满意度。此外制定了标准化的留置针静脉操作流程，强化了护士留置针静脉穿刺操作技能，提高了护士的工作效率，有效确保了护理质量安全。

随着品管圈活动的开展，科室的操作流程和护理服务质量得到了明显改善和提升。工作氛围更加融洽和谐。同时，通过品管圈活动，成员们学会了运用QC方法分析问题和解决问题，加强了责任意识与管理的积极性，进而能为患儿提供更优质的服务，值得推广应用。

1 张幸国.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012:4

2 王昕，高树燕，牟凤萍.小儿静脉留置针穿刺失败131例原因分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2007,13(23):50-51

3 朱桂菊，杜惠敏，闫晓云，等.小儿留置针穿刺技术及护理[J].中外健康文摘，2012,9(8):261-262

4 林丽君，蔡玲芳，陈秀芳.心理干预对提高儿科静脉穿刺依从性的效果分析[J].中国实用护理杂志，2010,26(3):65-66