彩色多普勒超声诊断宫颈妊娠11 例分析

苟加梅，陈 琴

(1．成都市第六人民医院超声科，四川 成都610051;2．四川省医学科学院·四川省人民医院超声科，四川 成都610072)

宫颈妊娠(cervical pregnancy，CP)是指受精卵种植于宫颈管内组织学内口水平以下，并在该处生长发育，属极其罕见的异位妊娠，发病率为1/18000，占所有异位妊娠的1% ～2%［1］。因宫颈肌肉组织少，无收缩功能，且妊娠对宫颈的血管侵蚀，可能出现大出血，导致子宫切除术，甚至危及生命［2］。近年来因宫腔操作机会的增多、体外授精及胚胎移植(IVF-ET)技术的广泛应用及剖宫产率的升高，宫颈异位妊娠的发生率逐年上升。本文回顾性分析11 例手术病理证实为CP 的超声图像特征及鉴别诊断，为早期诊断CP 提供客观依据，对临床医生早期诊治提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008 年1 月至2014 年5 月在成都市第六人民医院妇产科住院经手术病理证实为CP 的11 例患者，年龄30 ～45 岁［(35．62±5．80)岁］，停经天数36 ～65 天［(48．20±10．8)］;腹痛2例，不同程度阴道出血史8 例，血β-hCG 均不同程度的升高，宫颈妊娠均先行子宫动脉栓塞术后行清宫术。

1.2 方法 利用GE-LOGIQP5 彩色超声诊断仪，经腹部探头4C，频率为3．5 ～5．5 MHz，阴道超声E8C 探头，频率为5 ～9 MHz，适度充盈膀胱后经腹超声检查(TAS)，经横切、纵切及斜切面观察孕囊在子宫内的位置及子宫体大小、宫颈大小、形态、内膜情况，双侧附件有无包块，盆腔有无积液，排空膀胱后经阴道超声检查(TVS)，判断孕囊准确位置及其与子宫内膜的关系，行TAS 及TVS，观察孕囊周围血流信号情况并对病灶进行彩色多普勒检测。CP的超声诊断标准［3］:①宫颈管内见孕囊或可见胎芽及胎心搏动或宫颈管内可见变形的孕囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，稍强回声及小暗区相间但以实性为主;②子宫体正常大小，未见孕囊回声;③宫颈呈烧瓶状膨大，子宫内口关闭，宫颈和宫腔回声不连续;④彩色多普勒检查可见孕囊周边较丰富的血流信号，脉冲多普勒显示高速低阻的动脉血流频谱。

2 结果

11 例患者通过超声检查，经过手术和病理证实，其中10 例诊断正确，1 例误诊为过期流产。其中①未破裂型(5 例，45．45%):早期子宫颈略饱满，宫颈管内见孕囊或可见胎芽及胎心搏动，子宫内口及外口均关闭(图1)。②破裂型(6 例，54．55%):宫颈管异常增大，宫颈内回声杂乱，子宫内口关闭，子宫外口略松(图2a)。两型为较丰富血流信号，脉冲多普勒显示呈高速低速的动脉血流信号(图1b、图2b、图2c)。

3 讨论

图1 未破裂型 a:宫颈内口关闭(箭头所示);b:孕囊内可见卵黄囊 图2 破裂型 a:子宫正常大小宫颈杂乱回声团宫颈内口关闭(箭头所示);b:宫颈杂乱回声团血流信号丰富;c:宫颈杂乱回声团，高速低阻动脉血流频谱

TVS 作为一种非侵入性检查方法已广泛得到应用。其探头频率较高(5．0 ～9．0 MHz)，探头放入阴道穹窿部直接贴近子宫、附件区，不受患者肥胖、胀气、腹部手术瘢痕干扰等影响，能获得更清晰的图像，可更早诊断异位妊娠，且无须充盈膀胱，节约了患者的检查时间，尤其对早期诊断异位妊娠方面明显优于TAS;但TVS 范围较小，当盆腔有大量积液时，TVS 不如TAS，但两者都可以进行重复性的检查，是异位妊娠的首选检查方法。以往将两者结合起来进行检查［4］，为临床诊治提供重要的参考。

CP 可能因素:高龄及多次生产史导致的宫颈内口机能不全、异常的胚胎染色体等［5］。由于受精卵着床于以纤维为主的宫颈部，故妊娠一般很少维持至20 周。主要症状为停经后反复发生不伴腹痛的阴道出血或血性分泌物，量由少而多，甚至不可控制，易并发感染［6］。本组11 例患者均有流产史或刮宫史，年龄均在30 岁以上。

CP 与妊娠囊位置下移至宫颈管部位的难免流产、子宫峡部妊娠、子宫体下段剖宫产瘢痕妊娠相鉴别。

妊娠囊位置下移至宫颈管部位的难免流产的声像图特点［7］:①子宫大小于停经周数相符或稍小;②宫颈内口扩张，可见胚胎组织或脱落宫颈口的孕囊;③孕囊呈皱缩变形、张力低，且宫颈内回声与宫腔内回声相延续;④彩色多普勒超声显示宫颈孕囊周围无滋养细胞层血流信号。

子宫峡部妊娠孕囊位于子宫颈内口处，局限性膨大，外形呈梭状，子宫内口多开大，超声仅能见到部分宫颈结构。声像图特点［8］:①子宫正常增大或略增大，峡部增宽;②子宫腔内未见孕囊，内膜线清楚，宫腔内膜线与宫颈管内膜线连续，宫颈管结构正常，但有出血时，因血块积聚，峡部结构可能不清;③大多子宫峡部前壁肌层内可见孕囊，其内无或有胎芽、胎心，胚胎停育较多见，孕囊与血块混合，形成不均质中或低回声团块，包块可突向膀胱，少数向子宫腔及宫颈管延伸，严重者子宫失去正常形态;④彩色多普勒检查显示孕囊或包块周围有血流，流速增高，阻力指数(RI)降低。

子宫下段瘢痕妊娠孕囊在子宫颈内口以上，宫颈结构清晰。超声诊断子宫下段切口处早期妊娠的标准［9］:①子宫下段切口处前壁见孕囊回声，部分孕囊内见卵黄囊，部分孕囊内见胚芽回声及胎心搏动或子宫下段切口处前壁见不均质强回声;②宫腔内及宫颈管内未见孕囊回声;③孕囊与膀胱间的子宫肌层组织有缺陷;④彩色超声和多普勒频谱具有典型特点，即呈非均质改变的区域内见丰富的血流信号，与子宫动静脉瘘的血流频谱相似。这点与宫颈妊娠相同。本文有1 例宫颈妊娠误诊为子宫下段瘢痕妊娠。

总而言之，CP 的超声鉴别诊断要点:①宫颈增大，子宫形态呈烧瓶状;②宫体及宫腔线正常;③宫颈内口关闭;④孕囊周边的滋养细胞血流信号。

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