干燥综合征合并血栓性血小板减少性紫癜1 例报告

王玉霞，吴红梅，唐义平

(1．四川大学华西医院老年科，四川 成都610041;2．四川省医学科学院·四川省人民医院老年科，四川 成都610041)

患者，女，63 岁。因头晕乏力伴腹痛10+天，黑便3+天于2014 年3 月10 日收入四川省人民医院老年科。入院前10+天，患者无明显诱因感头晕、乏力、心悸，伴右上腹痛，在当地医院查血常规:Hb 47 g/L，PLT 32×109/L。凝血未见明显异常。尿常规:尿蛋白+++，白细胞+++。心脏彩超:左房内径增大，少量心包积液。腹部CT:肝内胆管稍扩张，胆囊内密度欠均，脾稍大，左侧肾周筋膜增厚，考虑炎性渗出改变，心包及双侧胸膜增厚。入院前3+天解黑褐色大便。查大便隐血:阴性。当地医院给予输血治疗。既往史:自诉眼干、口干，3+年前曾诊断干燥综合征。既往有糖耐量异常。查体:体温37．4 ～39℃，懒言，重度贫血貌，口唇干燥，双下肺呼吸音低，右上腹压痛，肝区叩痛，神经系统无异常。查血常规:RBC 2．08×109/L，Hb 65 g/L，PLT 4×109/L。肝功能:AST 74 U/L，ALT 21 U/L，LDH 1035 U/L，间接胆红素33．9 μmol/L，肾功能正常。给予输入A型Rh+红细胞悬液1U。入院后第2 天突发躁动不安，谵妄状态，伴大小便失禁，颈阻不配合，四肢活动可，双侧病理征可疑阳性。查血常规:RBC 2．18×109/L，Hb 66 g/L，PLT 5×109/L，网织红细胞绝对值0．16×1012/L。肾功能:Cr 109．5 μmol/L，尿素8．56 mmol/L。肝功能:AST 80 U/L，ALT 20 U/L，LDH 1392 U/L，间 接胆红素41．4 μmol/L，血糖6．08 mmol/L。尿常规:隐血++，蛋白+。血片见椭圆形红细胞，盔形红细胞及红细胞碎片。血IgG 18．9 g/L，IgA 5．61 g/L，C30．582 g/L，抗SSA +++，抗Ro-52+++，抗核抗体ANA+，滴度1 ∶1000，抗Sm、RNP、dsDNA、RF、CCP、血小板抗体均为阴性。血沉15 mm/h。肿瘤标志物FER 1048．86 ng/ml。Coombs 试验:直抗弱阳性。心脏彩超:中量心包积液。胸片:双侧胸腔中量积液，双下肺可疑淡斑影。腹部彩超:胆囊泥沙状结石，少量腹腔积液。头颅CT 未见异常。唾液腺动态显像:双侧腮腺、颌下腺显影模糊;双侧腮腺、颌下腺摄取功能极差，分泌及排泄功能显著减低。骨髓涂片提示:符合血小板减少。骨髓活检:骨髓增生基本正常。诊断为干燥综合征(SS)合并血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。立即静脉输注丙种球蛋白20 g/d，连续7 天。入院后第3 天，给予血浆置换3000 ml/d，连续7 天。血浆置换后当天患者精神神经症状消失。入院后第11 天，复查Hb 85 g/L，PLT 110 ×109/L。尿常规正常。肝肾功:Cr 67 μmol/L，LDH 242 U/L，间接胆红素14 μmol/L。胸腹部CT:双肺下叶斑片影较前有所吸收，心包、胸腔积液较前明显吸收。双肺较多纤维条索影，双侧肋胸膜后下份增厚，纵膈内淋巴结显示，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。腹腔、腹膜后、盆腔淋巴结未见增大。给予甲强龙每日40 mg 静滴共17 天，后改为氢化泼尼松每日50 mg 静滴共3 天，氢化泼尼松5 天内逐渐减量至30 mg，出院时复查RBC 2．87×109/L，Hb 99 g/L，PLT 91×109/L，Cr 52．8 μmol/L，嘱其继续口服强的松30 mg每日1 次，门诊随访。

讨论 目前TTP 的诊断多采纳Cuttorman 诊断标准，主要指标为:①血小板计数小于100×109/L;②微血管病性溶血，外周血片可见破碎红细胞。次要指标为:①发热，体温超过38 度;②特征性的神经系统症状;③肾脏损害:Cr ＞177 mmol/L 或尿常规发现血尿、蛋白尿、管型尿。两个主要指标加上一个次要指标诊断可以成立。该患者血小板明显减少，有贫血、中枢神经系统症状、肾损伤、发热、黄疸，血间接胆红素升高为主，血片查见较多红细胞碎片，血LDH 明显升高，血浆置换后症状明显好转，可确立TTP 诊断。

目前我国老年结缔组织病患者人数逐年递增，且老年多合并各种慢性疾病，病情复杂，治疗难度大。该患者为老年人(年龄＞60 岁)，既往病史提示SS，有无泪、口干，ANA、抗SSA，抗Ro-52 阳性，可诊断有SS 存在。与SS 相关的TTP 鲜见报道。SS 是一种主要累及全身外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，随着对该病的认识加深，发现该病对非外分泌腺组织也可侵犯，其中血液系统损害较为常见，发病率34% ～44%［1］，血液系统一旦受累可表现为血小板减少性紫癜、免疫介导的溶血性贫血，并有可能发展为白血病等。

TTP 的准确发病机制尤其是SS 伴发的机制目前尚未明确。血浆中vWF 裂解酶的缺乏是TTP 发病的关键，该酶是一种需要二价金属离子分子量约为150 KD 的单链糖蛋白，又称金属蛋白酶ADAMTS13，为ADAMTS 亚家族的新成员。其金属蛋白域为蛋白活性部分，可以作用于UL-vWF 的250 000 亚单位中842-酪氨酸与843 蛋氨酸之间的肽键，使其降解为176 000 和140 000 的小分子肽段，而失去其黏附功能。其他结构域可能参与酶对底物或配体的识别及结合［2］。血浆置换治疗TTP 的机制可能是去除了患者循环血液中某些有害物质，补充体内所缺乏或有缺陷的因子。所以血浆置换成为TTP 的首选和最有效的治疗方法，使之前的90%的死亡率变为6 个月生存率达78%。在目前的临床工作中，出现血小板减少、碎裂红细胞和血清LDH值明显升高则高度提示TTP 可能。

［1］吴桐，周彬，龙丽，等．干燥综合征患者抗血小板生成素受体抗体与血小板减少的相关性研究［J］． 实用医院临床杂志，2014，11(2):63-66．

［2］Zheng X，Chung D，Takajama TK，et al．Structure of Von W illebrand factor cleaving protease(ADAMTS13)，a metalloprotease involved in thrombotic throm bocytopentic purpura［J］．J Biol Chem，2001，276:41059-41063．