内镜下逆行胰胆管造影术对医源性胆道损伤的诊断与治疗

苏 宇

大理市第一人民医院放射科，云南大理 671000

胆道手术常并发医源性胆道损伤，病情较为复杂，给患者造成严重的痛苦，如果处理不当会影响患者的健康，而且需要进行再次手术或多次手术，严重者会危害到患者的生命安全，因而需要加强对医源性胆道损伤的早期诊断和治疗，其中内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种有效的诊治方法[1]。为了探讨内镜下逆行胰胆管造影术对医源性胆道损伤的诊断与治疗价值，本文选取2011年6月—2012年5月我院收治的医源性胆道损伤24例作为研究对象进行分析，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于2011年6月—2012年5月我院收治的医源性胆道损伤24例，男性14例，女性10例，年龄在25～70岁之间，平均年龄为（51.3±10.6）岁，手术类型：肝外伤行肝修补术3例，原发性肝癌行肝叶切除术7例，胆囊切除术13例，胃大部分切除术1例。其中有5例患者行2 次以上的手术，3例在手术后行腹腔引流术，1例行T 管引流术；发病距离发生医源性胆道损伤的时间为3d～3年之间。

图1 胆红素病理图

1.2 手术方式

所有患者均采取内镜下逆行胰胆管造影术，通过OLYMPUS十二指肠镜TJF-240 行常规胆管造影，工作孔道为4.2 mm，在透视下如果发现胆管狭窄，使用导丝插入狭窄部位，直到肝内胆管，然后再通过柱状扩张和扩张探条气囊对狭窄段进行扩张，其长度为3 cm 左右，直径在8～12 mm 之间，最大耐受压为12kPa，扩张后防止内置管；如果扩张失败，放置鼻胆管进行引流，如果出现造影剂外漏则说明有胆漏发生，通过防止塑料支架处理；如果是肝内胆管漏，则将引流管放置在接近漏口的胆管中，如果是肝外的胆管漏，则将引流管放置在肝内胆管内。在透视下如果发现胆管梗阻，将导丝插入胆管中，轻轻插入，如果不能够通过梗阻部位，说明胆管中断或者完全梗阻，要立即停止操作。

2 结果

通过造影剂显示胆管并发症类型，发现肝内胆管胆漏3例，胆总管、肝总管中断或者完全梗阻（见图2）3例，胆囊管残端漏3例，肝总管狭窄+胆漏4例，胆总管、肝总管狭窄11例。24例患者中18例（75.0%）成功接受内镜下治疗，18例成功接受内镜治疗的患者共治疗21 次，包括内置管引流5例、鼻胆管引流6例，狭窄扩张10例中。12例患者对治疗效果满意，有效避免了再次手术，患者满意率为66.7%，其中3例行鼻胆管引流后胆漏自行停止，4例内置管引流或鼻胆管引流后2～7 周后胆漏停止，5例狭窄扩张后经内支架支撑，患者对疗效满意，随访6 个月后无复发。另外12例患者中有7例未成功接受手术治疗和5例对治疗效果不满意，其中2例病情恶化，10例接受手术治疗。所有患者未发生与内镜相关的并发症和死亡。结果见表1。

表1 医源性胆道损伤的类型、治疗效果和患者满意率[n（%）]

图2 胆总管结石

3 讨论

胆道系统是肝脏的分泌和排泄通道，对消化吸收以及全身代谢起着重要作用[2]。医源性胆道损伤是指外科手术意外造成的胆管损伤，其中最常见的是肝外胆管损伤[3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胆囊切除术使医源性胆道损伤的发生率越来越高，相关研究表明，胆道损伤的发生率在0.3%～0.8%之间[4]，而且胆道损伤后需要进行多次手术，患者的预后也比较差，因而必须加强对医源性胆道损伤患者的诊断和治疗[5]。

医源性胆道损伤早期发现比较困难，在临床上能够及时发现的仅占10%～30%，大部分是在手术后被发现，虽然常规CT、B超、磁共振胰胆管造影等能够提供一定的诊断信息，但是内镜下逆行胰胆管造影术诊断结果能够更为直观和清晰，能够明确显示胆道损伤的部位、类型和范围，能够为患者的预后提供一定的依据[6]。相关研究表明，内镜技术虽然不能够完全治愈，但是能够使部分患者避免再次进行手术，从而改善患者的预后[7]。

相关研究表明，在外科手术后24 h 内采取内镜下逆行胰胆管造影术，能够有效降低并发症造成的影响，提高内镜治疗的成功率[8]。胆道损伤主要包括肝内胆管胆漏，胆总管、肝总管中断或者完全梗阻，胆囊管残端漏，肝总管狭窄+胆漏，胆总管、肝总管狭窄等，其中内镜下逆行胰胆管造影术较难诊断的是胆漏，尤其是肝叶切除术造成的胆漏。在观察内镜的治疗效果时，胆漏的治疗效果最好，对于狭窄的治疗比较困难，对于胆总管、肝总管中断+完全梗阻基本上无法治疗[9]。

总之，对于手术造成的医源性胆道损伤，内镜下逆行胰胆管造影术能够对损伤进行定位，而且具有一定的治疗价值，术后大部分患者通过治疗痊愈，有效避免了再次手术造成的创伤。

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