酒钢医院2011—2013年麻醉性镇痛药使用分析

何苗苗（酒钢医院药学部，甘肃嘉峪关 735100）

1982 年，世界卫生组织（WHO）提出在全球推行“癌症三阶梯止痛治疗指南”，并发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，旨在最大限度地减轻肿瘤患者的痛苦、提高其生存质量。治疗指南中推荐将吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并以吗啡的消耗量及人均消耗量作为衡量一个国家癌症患者疼痛控制程度的指标。在我国，由于历史上鸦片战争给人们留下的阴影以及社会经济等相关政策的不健全，使得吗啡的消耗量很低（我国约占世界20%的人口，2009年医用吗啡消耗量却仅占全球的2%）［1］。因此，原卫生部于2011 年在全国范围内开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，以充分满足患者的镇痛需求。为进一步了解酒钢医院（简称“我院”）麻醉性镇痛药的应用情况，笔者对我院2011—2013 年麻醉性镇痛药的应用数据进行了统计分析，旨在为更好地加强管理和临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用我院的医院信息系统（HIS）统计2011—2013 年麻醉性镇痛药的出库药品数据，包括药品名称、规格、用量、用药金额等基本信息。

1.2 方法

采用限定日剂量（DDD）作为药品使用的测定单位。DDD是药品为达到主要治疗目的用于成人的平均日剂量，其值参照《中国药典》（2010 年版）、《新编药物学》（17 版）［2］及药品说明书和临床常用量来确定。用药频度（DDDs）＝某药的年销售量/该药的DDD 值，DDDs 越大说明该药的使用频率越高。排序比（B/A）＝药品销售金额排序（B）/DDDs 排序（A），是反映药品销售金额与用药人次是否同步的指标，其值越接近或等于1，表示同步性越好。限定日费用（DDC）＝某药的年销售金额/该药的DDDs，DDC 越大表示患者的经济负担越重。药物利用指数（DUI）＝某药DDDs/该药实际用药时间，DUI＞1为用药不合理，DUI≤1为用药合理。

2 结果

2.1 麻醉性镇痛药的用量

2011—2013 年我院使用的麻醉性镇痛药共有10 个品规，其用量统计见表1。

2.2 麻醉性镇痛药的销售金额

3年来硫酸吗啡缓释片（30 mg）的销售金额始终列第1位；硫酸吗啡缓释片（10 mg）2011—2012年列第2位，2013年列第4 位；新引进的盐酸羟考酮缓释片（40 mg）与盐酸羟考酮缓释片（10 mg）分别列第2、3位。2011—2013年我院麻醉性镇痛药销售金额及排序统计见表2。

表1 2011—2013年我院麻醉性镇痛药的用量统计Tab 1 Annual consumption amount of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

表2 2011—2013年我院麻醉性镇痛药销售金额及排序统计Tab 2 Consumption sum and its rank of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

2.3 麻醉性镇痛药的DDD、DDDs及B/A

B/A可反映药品销售金额与用药人次是否同步，比值接近或等于1，表明同步性良好；比值小于1，表明药品的使用率低而价格偏高；比值大于1，表明使用率高而价格偏低。主要使用的药物硫酸吗啡缓释片（30 mg）与盐酸羟考酮缓释片（40 mg）的B/A 值等于1，其余各品种均有偏离。2011—2013 年我院DDDs 排序列前3 位的药品中，口服给药品种分别有1、1、2种，与《癌痛三阶梯止痛治疗原则》中“首选口服给药”的基本原则还有一定的差距。2011—2013 年我院麻醉性镇痛药的DDD、DDDs及B/A统计见表3。

2.4 麻醉性镇痛药的DDC及DUI

盐酸羟考酮缓释片（10 mg）的DDC最高，其次为盐酸羟考酮缓释片（40 mg）。2013年盐酸羟考酮缓释片（40 mg）和盐酸哌替啶注射液（100 mg）的DUI＞1，其余各品种DUI 均＜1。2011—2013年我院麻醉性镇痛药的DDC及DUI统计见表4。

3 讨论

3.1 2011—2013年麻醉性镇痛药的用药趋势

长期以来，我国对于麻醉性镇痛药的管理十分严格，由此造成医疗消耗量不仅低于发达国家水平，也低于发展中国家水平［3］。我院2011—2013年麻醉性镇痛药的销售金额逐年增长。一方面是我院业务量明显增加，手术量也在逐年增加，尤其是癌痛患者明显增多；另一方面，通过“癌痛规范化治疗示范病房”的创建，遵循了原卫生部《麻醉药品临床应用指导原则》中提出的“最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让围术期患者无痛，让癌症患者无痛的理想目标”的要求。

表3 2011—2013年我院麻醉性镇痛药的DDD、DDDs及B/A统计Tab 3 DDD，DDDs and B/A of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

表4 2011—2013年我院麻醉性镇痛药的DDC及DUITab 4 DDC and DUI of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

盐酸哌替啶注射液为人工合成的阿片类药，镇痛作用较差，止痛效果仅为吗啡的1/10，持续时间短（2.5～3.5 h），半衰期较长（13～18 h）。其代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性，易产生“飘”的感觉，容易成瘾［4］，故该药不被推荐用于癌症患者长期止痛治疗。由表1 可见，其用量逐年下降。由表4 可见，其3年的DUI均大于1，说明用量较大，但呈逐年下降趋势。在我院主要用于肾结石、尿路结石引起的肾绞痛和手术后的疼痛镇痛，应进一步减少该药的应用。

磷酸可待因是吗啡的甲基衍生物，其镇痛作用仅为吗啡的1/12，且镇痛效果达到一定程度后，再增加药物剂量，其镇痛效果也不会增加，因此只用于中度癌症患者的镇痛。但新的癌痛治疗理念弱化了二阶梯给药，在癌痛治疗中基本不用，因其镇咳作用较强，故临床主要用于剧烈干咳。肺癌患者应用该药后干咳明显减轻，睡眠质量得到改善，生存质量得以提高。由表3 可见，其DDDs 排序3 年中均列第4 位。由表4 可见，其DUI 逐渐下降，说明我院医师对该药的适应证有所控制，使用趋于合理。

由表4 可见，除盐酸羟考酮缓释片（40 mg）和盐酸哌替啶注射液（100 mg）的DUI 均大于1，硫酸吗啡缓释片（30 mg）的DUI接近于1之外，其余品种的DUI均较低，表明用量不足，与《癌症三阶梯止痛治疗原则》中“首选口服给药”的基本原则还有一定差距。主要原因为肿瘤内科使用麻醉性镇痛药数量较多并以口服药为主，其他科室使用盐酸吗啡注射液较多、口服药较少，并没有形成全面的动态评估机制及药物滴定原则；其次是部分患者和医师仍未摆脱“成瘾恐惧症”的影响，《癌症三阶梯止痛治疗原则》尚未充分发挥指导作用；第三，以往对麻醉药的管理较严格，主要以传统方式“按需给药，控制给药”的观念指导用药，有些轻度癌痛患者属于忍受疼痛，未使用强阿片类镇痛药。通过医、药、护的全面培训，已转变“按需给药”的方式，对于癌痛患者提倡尽早口服强阿片类镇痛药，以既控制患者的疼痛又减少药物用量，提高癌痛患者的生存质量。2011—2013 年我院口服麻醉性镇痛药的用量、销售金额及DDDs均逐年增加，已接近癌痛规范化治疗水平。

3.2 癌痛患者的用药情况

3.2.1 硫酸吗啡缓释片。该药为阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，WHO将其消耗量作为评定一个国家改善癌痛疼痛状况的一项重要指标［5］。WHO 推荐将吗啡长效口服制剂作为控制癌性疼痛的首选药，其主要有以下特点：无剂量极限性（即无“天花板”效应）、可供选择的种类和剂型较多、剂量滴定个体差异明显，而且通过全面的疼痛评估和正确的剂量滴定可使患者获得最佳的镇痛效果和出现最小的不良反应［3］。我院的吗啡制剂主要有注射剂、即释片和缓释片。由表1～表3可见，硫酸吗啡缓释片（30 mg）的用量、销售金额及DDDs排序均列第1 位；由表4 可见，2011 年其DUI＞1，用药不合理，而2012、2013年DUI＜1，用药趋于合理。孔繁宏等［6］通过对硫酸吗啡缓释片口服和直肠给药治疗重度癌性疼痛的临床观察认为：硫酸吗啡缓释片经直肠给药的止痛效果与口服给药相近，但不良反应与口服给药基本相当，患者更容易接受，适用于不能口服和口服不良反应大而不能耐受的患者。目前，我院临床使用主要以口服为主，对于不能口服的患者可直肠给药，硫酸吗啡缓释片已成为癌痛患者治疗的主要药物。

3.2.2 盐酸羟考酮缓释片。该药是一种强效半合成镇痛药，对中枢神经系统的阿片受体具有亲和力，作用类似吗啡；但其有更高的生物利用度（60%～80%），是硫酸吗啡缓释片的3倍以上。其血药浓度稳定，不受酸度影响，具有独特的双相吸收模式，属于一种新型药物控释技术的控释剂型（38%即释成分可在体内快速起效，快速释放；62%的成分缓慢释放，持久镇痛12 h）［7］。其口服达峰时间明显早于硫酸吗啡缓释片，吸收速率稳定性也优于吗啡，药物达稳态血药浓度后峰谷波动幅度亦低于吗啡和羟考酮即释片［8］。王海燕等［9］报道，该药用于重度癌痛患者的治疗，总疼痛缓解率为93.9%；马德亮等［10］报道，其总疼痛缓解率为94.1%，有力地证明了其疗效确切、有效率高、不良反应轻、服用安全［11］。

3.2.3 芬太尼透皮贴。该药作为一种新型镇痛药，与硫酸吗啡缓释片在缓解疼痛方面无明显差异，已成为治疗慢性疼痛的理想药物，也是一般非癌症性慢性疼痛的可优选药物［12］。芬太尼经皮肤吸收无肝脏首关效应，生物利用度高达94%，血浆蛋白结合率高，表观分布容积大，故在血液中有较高的储备能力；其高脂溶性易透过血脑屏障，故微量即可产生高效镇痛作用，与胃肠道的阿片受体结合少，不良反应发生率低［13］，因此，适用于慢性癌痛（阿片类药耐受）患者的治疗。其可持续72 h稳定释放，血药浓度与皮肤贴敷面积呈正相关，更适用于头颈癌、消化道肿瘤合并肠梗阻等不能口服用药的患者［1］。但2005年7月，美国食品与药物管理局（FDA）宣布对芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）可能导致的120名患者死亡的案例展开调查，并发出警告称不当使用芬太尼透皮贴可能致患者死亡［14］。由表1可见，各年度其使用量均较小，一方面是由于价格偏贵，另一方面是该药的剂量不好控制，不适合阿片不耐受者。为慎重起见，应严格掌握适应证，控制该药的应用范围。

3.2.4 枸橼酸芬太尼注射液。该药为强效镇痛药，作用强度为吗啡的60～80 倍，静脉注射1 min 即起效，4 min 达峰值，维持30～60 min，适用于麻醉前、中、后的镇静与镇痛，是目前复合麻醉中的常用药，不良反应小［15］。我院主要用于手术中的诱导麻醉或手术中镇痛，随着我院无痛人流术的开展和年手术台次的增多，枸橼酸芬太尼注射液的用量也在逐年增加。

3.3 麻醉性镇痛药的不合理使用情况

3.3.1 缓释制剂1日内剂量增加频繁。在临床工作中发现，有些处方中硫酸吗啡缓释片的给药次数存在问题，如q8h 给药，甚至个别处方是按需给药。如1 日之内硫酸吗啡缓释片的剂量由10 mg增加为20 mg，疼痛不能缓解，再增加为30 mg。缓释制剂的特点是，在规定释放介质中，按要求缓慢地非恒速释放药物，与相应的普通制剂比较，给药频率至少减少50%，且能显著增加患者的依从性，而硫酸吗啡缓释片q12h 才是正确的给药方法。若现有剂量达不到镇痛效果，可根据剂量滴定原则增加剂量，防止用药过频或剂量过大而形成药物依赖。

3.3.2 无不良反应预处理。部分医嘱只开具了麻醉药品，而未开具预防不良反应的药品。如吗啡的主要不良反应有恶心、呕吐、便秘、镇静、呼吸抑制等，但胃肠道反应最为严重，尤其是便秘的发生率为90%～100%，并不可耐受，因此预防不良反应的发生尤为重要。建议临床医师在使用镇痛药时加用预防便秘的药品（如番泻叶、乳果糖口服液、麻仁润肠丸）和止吐药（如甲氧氯普胺片等），将三者联用形成常规医嘱，以减轻患者的痛苦，提高患者的用药依从性。

3.4 促进合理用药的策略

建议加强医护人员的癌痛规范化治疗知识培训，对《处方管理办法》《癌痛三阶梯止痛治疗原则》《NCCN癌症疼痛规范指南》《癌症疼痛诊疗规范》（2011年版）定期培训，以规范用药行为，提高用药合理性。随着我院“癌痛治疗规范化示范病房”成功创建，麻醉性镇痛药的用量大幅提高，麻醉药品种齐全且用药结构渐趋合理。通过医、药、护的培训使临床用药进一步规范，尽可能使患者达到无痛睡眠、无痛休息、无痛活动的目标。通过对2011—2013 年我院麻醉药品的应用分析，盐酸吗啡缓释片（10 mg、30 mg）、盐酸羟考酮缓释片（10 mg、40 mg）将成为我院麻醉性镇痛药的主要品种。癌痛治疗目前大部分是单一用药，只有难治性的疼痛才联合用药。对于晚期癌痛患者，建议采用联合治疗的用药方案，使用阿片类＋非阿片类＋辅助用药。

综上，我院麻醉性镇痛药的使用基本合理，口服制剂用量逐年上升，符合“首选无创给药”的原则。但仍应进一步加强临床用药监管，以促进临床合理用药，提高患者的生存质量。

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