TI-RADS评分在甲状腺癌诊断中的应用分析

刘立彬 胡尔维 姜训圳 张 杰 何向辉

近年来甲状腺结节的发现率越来越高，国外报道甲状腺结节的触诊发现率40%～70%，而超声的应用将检出率提高至19.0%～67.0%［1-2］，其中甲状腺恶性结节检出率逐渐上升幅度成为所有癌症发病率之首［3］。甲状腺癌是人体内分泌系统最常见的恶性疾病，是占女性恶性肿瘤第5位的常见肿瘤体［4］。甲状腺疾病的超声检查，具有方便、高准确率、高价效比等优点，已经成为诊断和治疗甲状腺结节的重要影像学手段［5-6］。本研究通过对160例甲状腺癌235枚结节的二维声象图及彩色多普勒血流图（CDFI）显像表现，对所有病灶回顾性进行TI-RADS分级评分分析，旨在探讨TI-RADS分级评分对甲状腺癌术前的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 一般资料 选取天津医科大学总医院2008年9月至2011年8月间收治经超声检查并通过手术后病理证实为甲状腺癌的患者，共160例。纳入标准：1）首次收诊于本院，首次手术；2）有完整临床资料；3）有完整本院超声中心的超声影像；4）有明确的病理诊断。其中男28例，女132例，年龄21岁～84岁，平均年龄（47±2.6）岁。

1.1.2 仪器 术前使用仪器为美国GE公司Vivid Five及HDI 5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～14 MHz，患者仰卧位，在肩及颈后垫一枕头，呈头低颈高位，充分暴露颈部，对甲状腺进行连续横、纵、斜等多切面扫查，记录甲状腺结节的声像特征，包括病灶的部位、数目、内部回声、大小、边界、形态、钙化及血流等情况，并记录有无颈部淋巴结肿大。采用甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）评估甲状腺结节情况。

1.2 方法

1.2.1 甲状腺TI-RADS诊断标准［7］分级 0级：无结节，正常甲状腺或弥漫性增生性甲状腺；1级：高度提示良性，以囊性为主，有声晕；2级：可能良性，边缘界限清楚，以实性为主，回声不均匀，等回声或高回声，蛋壳样钙化或粗钙化；3级：不确定，回声均匀，低回声，边缘光整，实性，A＞T，无其他提示恶性的超声图像；4级：可能恶性，l～2项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，淋巴结异常；5级：高度提示恶性，超过3项提示恶性的超声表现，如极低回声，微钙化，边缘不光整，边界不清，淋巴结异常等。以1～3级评判为良性，4～5级评判为恶性。

1.2.2 甲状腺结节的彩色多普勒血流显像特征及评判标准 根据彩色多普勒超声是否显示血流信号，以及血流信号在甲状腺结节内的分布状况，分为3种类型，Ⅰ型：内部无血流信号；Ⅱ型：结外丰富血流信号和（或）少许结内血流信号；Ⅲ型：结内丰富血流信号和无（或）少许结外血流信号。参考文献［8-9］评判标准，将Ⅰ、Ⅱ型评判为良性；Ⅲ型评判为恶性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 TI-RADS分级

本组160例甲状腺癌病理类型为乳头状腺癌158例，滤泡性腺癌2例，共计235枚结节，其中癌结节176枚，合并结节性甲状腺肿45例，桥本甲状腺炎4例。最小癌结节直径0.2 cm。依据TI-RADS分级，对235枚甲状腺结节的诊断情况（表1），结节超声表现见图1～3。

2.2 甲状腺癌结节的声像图特征及CDFI表现

合并的良性结节的声像图特征未显示（表2）。

2.3 甲状腺超声及TI-RADS诊断结果

超声与TI-RADS两种方法对甲状腺结节良恶性诊断效能见表3、4，TI-RADS对甲状腺恶性结节诊断的准确性高于超声检查，两者比较差异有统计学意义（χ2=74.49，P＜0.05）。

表1 235枚结节的TI-RADS超声分级诊断情况Tabel1 TI-RADS diagnosis of 235 thyroid nodules

表2 176枚癌结节声像图特征及CDFI表现Tabel2 Ultrasound images and CDFI characteristics of 176 malignant thyroid nodules

表3 超声诊断甲状腺结节良恶性的效能Table3 Diagnostic efficiency of ultrasound for benign and malignant thyroid nodules

表4 TI-RADS诊断甲状腺结节良恶性的效能Table4 Diagnostic efficiency of TI-RADS for benign and malignant thyroid nodules

图1 甲状腺右叶低回声结节，边界欠清，内部回声不均，可见沙砾样钙化，TI-RADS 4级Figure1 Low echo nodule in the right thyroid lobe,with less clear boundary,heterogeneous echo,and microcalcification,TI-RADS 4.Pathology showed papillary thyroid cancer

图2 甲状腺右叶低回声结节，边界不清，内部回声不均，可见强光斑，A/T＞1，TI-RADS 5级Figure2 Low echo nodule in the right thyroid lobe,with less clear boundary,heterogeneous echo,strong spot,A/T＞1,TI-RADS 5.Pathology showed papillary thyroid cancer

图3 甲状腺左叶低回声结节边界不清，边缘不规则，内部可见强光点，TI-RADS 5级Figure3 Low echo nodule in the left thyroid lobe,with unclear boundary,irregular shape,strong spot,TI-RADS 5.Pathology showed papillary thyroid cancer,peripheral lobe

3 讨论

甲状腺癌大约占全部癌症的1%，目前甲状腺癌发病率上升幅度已居所有癌症发病率之首，罹患甲状腺癌患者数目增加的原因之一是甲状腺癌诊断敏感性提高所致，而这种诊断敏感性的提高主要归因于甲状腺超声检查和细针抽吸技术。随着具有高分辨率的高频探头及彩色多普勒超声在临床的广泛应用，超声已成为诊断甲状腺癌的首选方法。目前，在各种影像学检查手段中，超声检查对于甲状腺结节的敏感性最高［10］，定位准确率可达100%。本组病例定位准确率100%，与文献报道相同。目前国内外学者研究的热点关注于甲状腺占位病变的定性诊断，在以往的常规超声诊断中，甲状腺结节是根据形态学特征来进行良恶性鉴别［11］。但是由于甲状腺结节的超声图像较为复杂，经常会出现同病异像、异病同像，甲状腺良恶性结节的二维声像图多有重叠［12］，并且目前因为超声对甲状腺影像病例评估无一个统一标准［13］，Park等［7］依据经统计学计算的恶性可能性，建立了超声分类系统将甲状腺结节进行分级，提出TI-RADS分级建议。TI-RADS分级，对甲状腺结节的术前定性诊断、评估及制定手术方案有重要的意义。

通常情况下，甲状腺癌的二维声像图常显示为边界不清、形态不规则的低回声或稍低回声，甲状腺左叶下极单发结节低回声，边界欠清，病理结果为甲状腺乳头状癌。结节内部常伴有钙化。本研究肿块内部为不均匀低回声或稍低回声者为86.4%。一般认为边界对甲状腺结节的良恶性鉴别具有一定意义，恶性结节边界模糊较良性结节边界模糊发生率增高，边缘不规则多见于甲状腺癌，尤其是呈分叶形的甲状腺乳头状癌及甲状腺未分化癌，本研究病例中边界欠清楚者146枚占83%。钙化是甲状腺癌中常见的超声特征，钙化分为三类：微小钙化、粗大钙化和周边钙化。其中微小钙化是甲状腺乳头状癌中最特异的特征［14］，可能与肿瘤生长迅速，局部血供不足，引起局部纤维组织增生和钙盐沉着有关，甲状腺右叶结节低回声，边界欠清，可见沙砾样钙化，TI一RADS 4级，病理结果为甲状腺乳头状癌。本研究资料中癌结节内微钙化者144枚占81.8%。

应用彩色多普勒观察病灶周围及内部的血流特征对甲状腺癌的诊断有重要价值。通常情况下，甲状腺结节内以中央丰富血流为主的血供模式较边缘血供的结节其恶性病变的可能性大，彩超显示甲状腺结节内部血流丰富，Ⅲ型血流杂乱无章，病理结果为甲状腺乳头状癌。本研究病例中Ⅲ型105枚，占59.6%，但甲状腺微小癌因其体积太小，内部血供细节常显示不佳，再加上不同仪器对血流的敏感性不同等原因，多数微小癌内部未能显示明显血流，少数内部可见点棒状血流。本研究病例中多数微小乳头状癌均未见明显血流信号。

TI-RADS分级系统是综合分析甲状腺结节超声影像特征进行评估，评分标准中1～3分为良性，而4～ 5分为恶性，有研究［15］表明TI-RADS评分3、4和5级中恶性者分别占33.3%、86.8%和100%。本研究235枚结节中，TI-RADS评分3、4及5级恶性率分别占36.1%、84.8%、100%，与研究一致。对照组织病理学结果，甲状腺癌结节中TI-RADS评分为1级0个，2级3个仅为1.28%，本研究对超声诊断TI一RADS 2级密切观察随访，3级和4级良、恶性结节病变存在部分重叠，发生误诊、漏诊的可能性相对较大，建议对超声诊断为TI一RADS 3级以上的结节，采用积极的诊治方案，包括细针穿刺和手术治疗，对4级以上结节以手术治疗为主。

综上所述，本文认为甲状腺二维声像图中出现边界不清、形态不规则的稍低回声或者以低回声为主肿块及肿块内探及沙砾样钙化灶是诊断甲状腺癌的重要指标，彩色多普勒显示肿块以中央丰富血流为主的血供模式较边缘血供的结节其恶性病变的可能性大，如果同时应用TI-RADS评分评估，评分为4～5级者有助于甲状腺癌的术前诊断，为手术方式、范围、术后治疗评估制定提供有益指导。

1 Popoveniuc G,Jonklaas J.Thyroid nodules[J].Med Clin North Am,2012,96(2):329-349.

2 Maia FF,Zantut-Wittmann DE.Thyroid nodule management:clinical,ultrasound and cytopathological parameters for predicting malignancy[J].Clinics(Sao Paulo),2012,67(8):945-954.

3 Elizabeth G.Gmbbs,Thereasa A,Gaojun Li,et al.Recent Advancesin Thyroid Cancer[J].Current Problems in Surgery,2008,45:156-250.

4 Bae U,Dighe M,Dubinsky T,et al.Ultrasound thyroid elastography using carotid artery pulsation:preliminary study[J].Ultrasound Med,2009,26(3):779-780.

5 Jiang YX,Zhang B.Ultrasonic diagnosis and treatment of thyroid nodule[J].Medi J Pek Uni Medi Coll Hosp,2010,1(1):34-39.

6 Fan ZP,Qiao Z,Wu JD.Analysis on Diagnosis and Relapse Factors of Thyroid Gland Cancer[J].Chin J Bas es Clin General Surg,2010,17(1):68-72.

7 Park Ji,Young Lee,Hui Joong,et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid Carcinoma[J].Thyroid,2009,19(11):1258-1264.

8 Chan BK,Desser TS,McDougall IR,et al.Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma[J].J Ultrasound Med,2003,22(10):1083-1090.

9 Papini E,Guglielmi R,Bianchini A,et al.Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules:predictive value of ultrasound and color-Doppler features[J].J Clin Endocrinol Metab,2002,87(5):1941-1946.

10 Zhao LJ,Zhou YY,Zhang RF,et al.High frequency color Doppler in the diagnosis of benign and malignant thyoid nodules[J].J of Zhengzhou Univ(Medical Sciences),2009,44(6):1284.

11 Zhang B,Jiang YX,Dai Q,et al.Logistic regression analysis of the features of thyroid nodules on gray scale and color Doppler ultrasound[J].Chin J Ultrasonogr,2008,17(12):106l-1065.

12 Zhan WW.Ultrasonic diagnosis progress of thyroid nodule[J/CD].Chin JM ed Ultrasound(Electronic Edition),2011,8(6):1170-1179.

13 Horvath E,Majlis S,Rossi R,et al.An ultraonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(5):1758-1751.

14 Gong T,Wang J.The analysis of the calcification in differentiatingmalignant thyroid neoplasm and the molecular mechanisms for theformation of the calcification[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2012,26(16):763-766.

15 Ma BY,Sundar PS,Peng YL,et al.The Value of Sonography in Thyroid Imaging Reporting and Data Systemfor Thyroid Nodule[J].Chin J Bases Clin General Surg,2011,18(8):898-901.